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如何评估高危风险患者2019年10月10日星期四12019年10月10日星期四2护理——安全管理重于泰山安全无处不在护理质量持续改进护理活动的主体——全体护理人员全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。2019年10月10日星期四3一、有皮肤损伤（压疮）危险•措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估。•2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。•3．改善营养状况，纠正低蛋白血症。•4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置2019年10月10日星期四514分，则有发生压疮的危险Norton量表参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑反应迟钝可走动在别人帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶尔失禁一般情况下尿失禁大小便失禁分数43214321432143214321预防措施轻度风险14-12分中度风险12-8分高度风险＜8分已有压疮翻身频度1次／2-4h1次／2h1次／1-2h1次／1-2h活动计划酌情根据病情与医生共同制定与医生共同制定减压装置酌情气垫床气垫床+敷料专业处理评分频度每周一次每周两次每日一次每日一次告知患者及家属告知告知告知并签名告知并签名上报报护士长，根据病情报护理部报护士长，根据病情报护理部逐级报告至护理部逐级报告至护理部二、有跌倒/坠床危险•措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。•2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。•3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运2019年10月10日星期四8原因分析2019年10月10日星期四91、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌倒/坠床防范意识，不够重视。2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。3、就医环境地面不够干燥。4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动态变化。5、跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！跌倒/坠床改进流程1、制定跌倒/坠床风险评估表，组织学习。2、对新入院病人及门诊就诊病人缺乏跌倒/坠床防范意识，跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚弱，引起重视不够，加强宣教。3、公共场所放置预防防滑告示牌，对跌倒/坠床危险因子评估≥4分，床头悬挂跌倒/坠床告示牌。4、就医环境地面保持干燥。2019年10月10日星期四10•患者防跌倒/防坠床流程•评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值评分≥4分•告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项•床头悬挂防跌倒/防坠床标识•采取相应的措施•（陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识）••评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度•评估防护措施落实是否到位住院病人跌倒危险因子评估表危险因子项目（可多选）得分最近一年曾有不明原因跌倒经验1意识障碍1视力障碍1活动障碍、肢体偏瘫3年龄（≥65岁）1体能虚弱3头晕、眩晕、体位性低血压2服用响意影识或活动的药物：□散瞳剂；□镇静安眠剂；□降压利尿剂；□镇挛抗癫剂；□麻醉止痛剂。1住院期间无家人或其他人员陪伴1总分评估者签名备注：1、病人入院或转入24小时内2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次3、总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒预防跌倒/坠床告知书为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意：1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。2、湿性拖地后避免不必要的走动。3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。3.有疼痛的危险2019年10月10日星期四173、疼痛的措施•数字分级法(NRS)：•用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：•0：无痛；•I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正常，睡眠无干扰•II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠，需服用止痛药•III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解疼痛；需用镇痛药•Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化2019年10月10日星期四184、有误吸窒息的危险•1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物。2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速。3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背。2019年10月10日星期四19有猝死的危险•1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。•2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。•3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅。2019年10月10日星期四205、有发生静脉炎静脉血栓的危险•1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免体液外渗。2.输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺，硝普钠时，确保输液通畅。3.出现静脉炎的部位禁止再次输液。4.加强下肢主动被动运动。2019年10月10日星期四216、深静脉有堵管、脱管的危险•1.妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。2.按规定及时换药（每周2次），敷料污染、潮湿、松动随时更换。3.注意药物配伍禁忌。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。2019年10月10日星期四227、有感染的危险•1.严格落实手卫生操作规范。•2.加强体温检测，准确测量体温。•3.严格执行无菌技术操作规程。•4.听诊器等物品专人专用，防止交叉感染。2019年10月10日星期四238、有出血的危险•1.密切观察生命体征，面色口唇颜色，皮肤温湿度。2.观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，口腔有无出血，痰液、大小便颜色。3.采血后延长按压针眼时间，进食软食，必要时备好止血药物及吸痰器。2019年10月10日星期四249、有发生低血糖的危险•1.应用胰岛素及调整胰岛素用量时加强病情观察。•2.确保病人正确用药，定时定量进餐。•3.按时血糖监测，备好50%的葡萄糖。2019年10月10日星期四252019年10月10日星期四26