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深静脉置管的护理•1、概述•2．中心静脉置管术的适应症.•3.常见并发症的预防及处理：•4.护理•深静脉置管具有留置时间长，输液速度与量随机可控，患者痛苦少等优点，并为临床上进行CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。但由于留置时间较长，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求。2．中心静脉置管术的适应症.•2.1严重创伤休克，急性循环衰竭，以及需要大量速补液者。•2.2体外循环下各心血管手术。•2.3血液动力学变化较大、非体外循环的手术。•2.4大量输血和换血疗法。•2.5需长期输液、静脉高营养治疗或对血管有刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物。3.常见并发症的预防及处理•3.1血肿由于外套管针的改进和操作技术的提高，引起血肿的几率日渐下降，但临床上仍然见到反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止及操作过程没有有效压迫；肝素药物的应用或病例选择不当的现象，故仍有发生血肿的可能。在颈内静脉置管时如果血肿不断增大，会压迫气管引起窒息；股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。因此深静脉置管术后应密切观察局部情况，一旦发现有血肿发生，应立即用纱布压迫止血，防止血肿扩大，在深静脉穿刺时，如遇误伤动脉，应立即拔除穿刺针，并用纱布压迫止血，待确定无活动性出血或渗血范围比较小时方可继续穿刺，否则应继续压迫止血，并更换穿刺部位•3.2气胸、血胸、水胸引起这些并发症的原因多见于锁骨下静脉穿刺或中路颈内静脉穿刺时穿破胸膜顶以及静脉壁的撕裂，导致气体进入胸腔。为预防这些并发症的发生，首先要避免反复穿刺，同时颈内静脉中路与锁骨下静脉穿插刺时，进针时应嘱患者暂停呼吸或关闭呼吸机，降低气道压，使胸膜顶不致上移而穿破，然而值得注意的是即使穿刺过程顺利，也不能完全避免血管壁的撕裂。出现这些并发症时患者可表现为呼吸困难，呼吸频率增块，患侧呼吸动力并和呼吸音减弱或消失等症状和体征。一旦确诊，应立即停止输血输液，拔除深静脉导管，并行胸腔闭式引流。•3.3脱管深静脉插管在留置中易发生导管滑脱，原因除了病人不配合、导管固定不妥，还有一个原因是咳嗽。咳嗽可使胸内压瞬间突然升高，使导管向外推出。为减少和防止此并发症，采取了以下方法：（1）加强巡视，认真床头交接班，将导管留在皮肤下的刻度列入交接班内容，便于及时确认导管是否有移位。（2）固定好导管，在导管的皮肤入口处附近缝合一针并留有一定长度的缝线，然后用透明薄膜将导管、缝线、皮肤一并粘贴固定在皮肤上，换药时动作轻柔，防止操作不当将导管脱出。发现缝线脱落或即将脱落时，护士须立即通知医生给予重新消毒，缝合固定导管。•（3）一般每周更换敷料2～3次，患者出汗多、敷料潮湿、松动时，护士及时给予换药，予更换敷料，更换时动作轻柔，适当按压，应从下向上撕去贴膜，以免将导管带出。（4）对病重、烦躁不安、神志模糊的患者，要专人看护，必要时给予肢体适当的制动处理或依病情合理使用镇静剂。若发现导管已向外滑出，但导管内仍有回血且通畅，此时操作者应按无菌操作要求常规重新消毒周围皮肤，然后将一灭菌的导丝插入导管内一定的深度，即拔出已不滑出的导管，将另一导管套在导丝上缓慢送入静脉至规定的深度，此时拔出导丝固定好导管。•3.4空气栓塞中心静脉留置针易发生空气栓塞，若不及时采取措施，病人将在几分钟内死亡。预防空气栓塞最有效的办法是严格遵守操作规程和提高操作技术水平,严禁脱管,注意观察液体不要走空,更换输液管或封管时气体要排净。深静脉置管时，患者取头低位穿刺，增加腔静脉压力，多可避免空气栓塞的意外，而一旦发现较多空气进入静脉，则应置病人于左侧卧位和垂头仰卧位,使气泡升至心尖部以恢复肺循环,并密切观察病情变化,必要时在彩超引导下行心脏穿刺抽吸空气.•3.5感染深静脉置管发生感染多见于长时间的留置引起的静脉炎、无菌操作不严格、护理工作欠妥、局部组织的损伤或血肿等因素。因此深静脉置管时无菌区不能过小；要除去不必要的物品，防止导丝反弹碰触污染；对长时间留置者，要每天观察导管周围有无渗血，局部组织有无水肿；导管口周围要经常用碘伏消毒，无菌药膜要及时更换，保持导管周围干燥；对可疑有感染的征兆时，应行细菌培养，必要时拔除深静脉导管。3.6导管堵塞的预防及护理•（1)防止导管折叠、扭曲对于比较烦躁的病人,应向病人及其家属解释CVCs的重要性,观察CVCs的通畅情况,同时积极治疗,必要时可以根据病情适度予以镇静。•(2)合理选择封管液并正确封管一般疾病病人,可单用生理盐水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,由于病人发生了区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用肝素盐水比生理盐水封管效果好;血小板减少症、血友病,以及对肝素过敏病人可使用生理盐水作为封管液。输液完毕后,应采用肝素盐水正压封管,最好使用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少对导管的冲击力,边推注边退出针头,使封管液充满整个导管腔。•(3）及时冲管在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管;先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;从导管抽血后立即用生理盐水冲管。输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管。•（4）防止血液反流认真做好病人的解释工作,封管后带管侧上肢避免负重,避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人脑压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃逆等;测中心静脉压时间不要太长,测压后及时开通输液通道。PICC导管管腔相对较细长,易出现阻塞,尤其是当病人长时间输注肠外营养液、血液黏度过高或肺部有感染并发剧烈咳嗽时。为避免导管堵塞,最好使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。•（5）注意药物配伍禁忌注意药物之间配伍禁忌,•以防不同药物混合后产生微粒导致堵管。在输注酸、•碱药物等有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管。•了解药物的性质、溶解度和浓度,防止溶质黏附聚•集在导管壁上或在导管内形成结晶堵塞导管。（6）及时分析堵塞原因,及时解除堵塞处理中心静脉导管堵塞的3个关键原则是识别原因、了解堵塞机制、选择合适的处理方式。当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位,排除机械性导管闭塞。80%～95%的导管内血栓栓塞能被纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(TPA)溶解。在堵塞发生后及时采用尿激酶进行疏通,可有较高的成功率;对于完全堵塞的导管,应先尽可能抽出导管内液体,再边推边拉缓慢轻柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽药物和凝块。无效则重复灌注至导管通畅,并回抽5mL血,确保抽回所有的药物和凝块,冲洗导管确认通畅。4.护理•4.1心理护理：术前对患者及其家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，使患者及其家属消除思想顾虑、避免出现紧张、恐惧必理，增强心理上的安全感。置管后应交待清楚术后注意事项，如翻身，坐起时，导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。•4.2保护固定好管道，防止脱管，并接上三通管以便输液及封管。在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。•4.3注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿热痛，渗血及脓性分泌物等炎性反应。穿刺点敷料应每天更换，并用75%酒精消毒后加碘伏消毒。•4.4定期检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换全套输液装置，并用2%碘酊和75%酒精消毒各管连接处，用无菌纱布包裹连接处。•4.5较长时间测中心静脉压时，由于血液反复逆流，血凝块无地自堵塞管端而形成活瓣状的凝块，造成通道不畅，影响其值的准确性。因此，定时用稀肝素液冲冼导管，以保持测压系统通畅和减少感染的发生率•4.6封管方法及拔管：每天输液完毕用肝素稀释液5-10ML封管。必须采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液器开关，边退针边推夹管，保证正压封管