SRAS

1传染性非典型肺炎(infectiousatypicalpneumonia)2美联社报道3概述传染性非典型肺炎是由一种新的冠状病毒(SARS-Cov)感染引起的急性呼吸系统传染病又称为严重急性呼吸综合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS)4概述主要通过空气飞沫及密切接触传播；主要表现：发热、头痛和全身酸痛、乏力、干咳、少痰，部分病人有气促等呼吸困难症状，甚至进展为呼吸窘迫综合征（ARDS）5病原学SARS相关冠状病毒（SARS-Cov）2003-4-16日WHO宣布形状日冕状包膜糖蛋白S、M、E组成单股正链RNA核壳体N蛋白6病原学SARS-Cov特性一、室温条件下1、在人的粪、尿中至少能生存1~2天，尤其在酸性环境中（如在腹泻者粪便中）能生存4天；2、在普通塑料表面生存至少24h二、在4C可生存21天，-80°C可稳定保存三、普通消毒剂能在5′内杀死病毒10%甲醛和多聚甲醛、10%次氯酸钠、75%乙醇56°C，15′可杀死病毒7流行病学2002年11月16日广东佛山发现首例2003年2月26日香港报告第一例2003年4月9日非洲发现首例2003年4月17日印度发现首例加拿大多伦多市疫情反复，3月爆发第一轮，共死亡44人（8月13日一医生死亡），9月仍有8名病人在治至2003年9月底全球累计病例8423例，涉及32个国家和地区,死亡916例2004年4月22日北京、安徽因实验室感染出现9例，死亡1例，862人医学隔离8流行病学中国SARS疫情概况报告病例数死亡数死亡率%大陆53273497香港175530017台湾66518027澳门10合计774882911注：死亡者中40%为60岁以上，合并慢性病患者WHO网站公布（截止2003年8月16日）9流行病学地区分布特点24个省区市先后发生疫情，波及266个县和市（区）首发——广东传入+地方性传播11个省区传入+无地方性传播11个省区无病例报告7个省区（新疆、青海、西藏、云南、贵州、海南、黑龙江）城市多于农村；南方早于北方10流行病学时间分布特点发现首例时间广东2002年11月高峰广东2003年2月上中旬其余省市持续1~2周持续时间广东较长北京上升快，下降快年龄、性别、职业分布特点各年龄组都有发病，但15---59岁占85.29%男女无差异医务人员996例，占18.8%11SARS通过飞机传播41架航班发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例3月23日以后无飞机传播的报道1213SARS远距离跨越式传播=1000100-99901-9GlobaldistributionofSARSprobablecases（2002.11.1－2003.7.30）n=8098Canada251USA29MainlandChina5327Hongkong1755Taiwan346Vietnam63Singapore23810-9914流行病学一、传染源患者是已知的主要传染源症状期传染性强，病情严重或迅速恶化者在病后第2W，最具传染性潜伏期弱或无医院内感染---聚集性高危环境---ICU病房救护车X光室超级传播者——superspreader野生动物？与人发病间的联系？15流行病学有人认为：野生动物是SARS的绝对来源美国CDC宣布的已经证实的可能作为SARS来源的动物有：天鹅、云南孔雀、蛇、穿山甲、梅花鹿、猴、老鼠、西藏野生羚羊、雪兔、江豚、鲟、鲵2004-10-10日广东：果子狸是SARS冠状病毒的主要载体SARS冠状病毒具有广泛的动物感染谱：多种鸟类、水禽、蝙蝠、穿山甲、狐狸、猕猴、刺猬、田鼠等野生动物和部分家畜1617流行病学二、传播途径呼吸道传播（尤其近距离飞沫）密切接触口鼻粘膜、眼结膜传播皮肤或消化道传播三、易感人群普遍易感医护人员及其他的密切接触者为高危人群18发病机制与病理解剖病毒侵入病毒血症免疫系统受损肺（炎症、水肿、纤维化）其他器官损害19临床表现潜伏期2~12天，一般4~5天自然病程分四期1、初期3~5日2、进展期4~9日3、极期10~14日4、恢复期20实验室检查一、血常规WBC一般正常或降低淋巴细胞减少，CD4+和CD8+T显著减少血小板减少二、血清抗体检测特异性IgM病后1周出现，3个月后消失IgG病后第3周末检出率95%以上9个月保持高滴度，保护性抗体三、病毒检测鉴定上呼吸道分泌物、血液、粪、尿21临床诊断标准（试行）1、流行病学史1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染给他人的证据——“硬”证据1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域——“软”证据22临床诊断标准2、症状与体征1）起病急，以发热为首发症状（注意：少数人尤其是有近期手术史或有基础疾病者除外），T38°C，偶有畏寒；2）可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，常无上呼吸道卡他症状；3）可有咳嗽，多干咳少痰，偶有血丝痰；4）可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促或进展为ARDS；5）肺部体征不明显，可闻少许湿罗音或有肺实变体征。23临床诊断标准3、实验室检查早期血WBC不升高或降低（主要是淋巴细胞降低）4、胸部X线检查胸部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，少数进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致（症状轻而阴影较明显）若结果阴性，1~2天后应复查24临床诊断标准5、抗菌药物治疗无明显效果6、特异性病原、血清学检查1）细胞培养分离病毒2）RT-PCR检测病毒核酸3）免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验检测特异性抗体目前诊断属排他性25临床诊断标准疑似病例1.1+2+3或1.2+3+4或2+3+4条临床诊断病例1.1+2+4条及以上或1.2+2+3+4或1.2+2+4+5条医学观察病例1.2+2+3条26重症病例临床诊断标准符合下列标准中的一条可诊断：1、呼吸困难，呼吸频率30次/分；2、低氧血症：吸氧3~5升/分条件下，PaO270mmHg或SpO293%,或已可诊为急性肺损伤（ALI）或ARDS；3、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展50%；4、休克或MODS；5、有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁。27临床诊断省及各地、市、州成立由具有高级职称人员组成的诊断专家组；省内首例疑似病例，12小时内由省专家组进行判定；省内首例临床诊断病例，由卫生部在24小时内派出国家级专家组进行判定。28鉴别诊断注意排除以下疾病：上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、肾综合征出血热、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等29推荐治疗方案一、一般性治疗休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽密切观察生命体征变化（多数在病后14天内都可能属进展期）定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能每天检测血气30二、对症治疗1、发热超过38.5ºC，全身酸痛明显者，可用解热镇痛药（儿童忌用阿司匹林——Reye综合征）；高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。2、咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3、有心、肝、肾等器官功能损害，应作相应处理；4、气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧；注意合理氧疗，防氧中毒31治疗三、抗菌治疗早期选用大环内脂类、氟喹若酮类、ß—内酰胺类、四环素类等；如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。32治疗四、糖皮质激素的应用应用指征1）有严重中毒症状2）达到重症病例标准者3）WBC2.1*109/L，且T-cell亚群明显减少注意1）及时、足量、短期、个体化2）儿童慎用3）有规律使用，剂量依病情调整（甲基强的松龙40---240mg/d，分二次给入，病情好转时开始减量）4）注意副作用33治疗五、中药辅助治疗治疗原则：温病，卫、气、营血和三焦辨证论治。六、抗病毒药物的选用病毒唑（Ribavirin)0.6—1.0/dbid*7—14d日本研究人员发现，用于治疗艾滋病的抗病毒药奈非那韦(Nelfinavir)可抑制非典病毒增殖。七、选用增强免疫功能的药物34治疗八、重症病人的处理和治疗1、有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准者要进行监护；2、当R30次/分，吸氧5升/分条件下SaO293%时，可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法，常用压力水平为4~10cmH2O，应持续应用（包括睡眠时间），暂停不超过30分钟，直到病情缓解；35治疗3、严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5升/分条件下SaO290%或氧合指数200mmHg，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗；4、一旦出现休克或MODS，应及时作相应处理，如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊。3637最新成果2005年8月26日中国工程院院士钟南山在广州宣布，有关SARS特效药的研究最近取得突破性进展，在恒河猴子身上的试验证明，小分子干扰核糖核酸（siRNA）药物对SARS冠状病毒具有明显的治疗和预防作用。38出院诊断参考标准应同时具备下列三个条件1、未用退热药物，体温正常7天以上2、呼吸系统症状明显改善3、胸部影像学有明显吸收39预防2003年5月12日我国建国以来出台速度最快的一部法规《突发公共卫生事件应急条例》正式颁布CDC（CentersforDiseaseControlPrevention)报告时限2h“说真话”“赶快说”属乙类传染病，按甲类传染病管理早发现早报告早诊断早隔离早治疗4041一、管理传染源1、疫情报告2、隔离治疗患者，出院后隔离观察10天3、隔离观察密切接触者观察期限从最后接触之日算起14日二、切断传播途径1、隔离区标志醒目三区:污染区、半污染区、清洁区两通道:工作人员通道、病人通道2、设施、管理、消毒、隔离3、工作人员临床监测4、使用三级生物安全实验室（BSL-3）三、保护易感人群42三、保护易感人群1、普及预防知识，培养良好的个人健康生活习惯（正确洗手，通风，饮食，休息，运动等）2、医护人员三级防护及工作流程防护装备：N-95口罩、护目镜一次性手套、帽子和/或鞋套一次性或可重复使用隔离衣全封闭转运担架和救护车等3、期待中的疫苗正处临床验证阶段4、恢复期血清