肺结核基层诊疗指南

肺结核基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院呼吸内科潘英内容2019/10/10概述肺结核分类、分型与诊断标准辅助检查与鉴别诊断治疗随访与管理预防一、概述：全球结核病负担严峻2019/10/10印度：27.4%中国：8.9%印度尼西亚：8.4%菲律宾：5.8%博爱精诚救死扶伤重庆市公共卫生医疗救治中心ChongqingPublicHealthMedicalCenter结核病位居死因：全球第十位单击此处添加文字标题Sunny_heima.yanj.cnWHO提出终止结核病“STOP”TB→“END”TBWHO：2035年终止结核病流行，——2030年！使发病率与2015年相比下降到10/10万，但以现有的手段将在150余年后才能实现。二、肺结核分类2019/10/102017年我国卫健委颁布《肺结核诊断》卫生行业标准（WS288-2017)定义：发生在肺组织、气管、支气管、胸膜的结核病变，属于乙类传染病。分类：1.原发性肺结核2.血行播散性肺结核3.继发性肺结核4.气管支气管结核5.结核性胸膜炎8肺结核诊断标准（WS288-2017）诊断标准１、疑似病例凡符合下列条件之一者①影像学提示活动性肺结核；②5岁以下儿童+结核临床表现，同时：+肺结核接触史+结核菌素皮试(中度/强阳性+)+IGRAs(+)三者之一２、临床诊断病例——经鉴别诊断排除其他肺部疾病，且符合下列之一：①影像学+临床表现；②影像学+结核菌素皮试强阳性；③影像学+IGRAs（+）④影像学+抗结核抗体阳性；⑤影像学+肺外组织病理检查证实为结核病变；⑥支气管影像、支气管镜检查诊断气管、支气管结核。⑦单/双侧胸腔积液+渗出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+)诊断标准3、确诊病例——凡符合下列条件之一者①痰涂阳性肺结核。a.2份痰标本涂片（+）b.1份痰标本涂片（+）+影像学c.1份痰标本涂片（+）+1份痰标本培养（+）②仅培养阳性肺结核。涂(-)+影像学+1次培养（+）。③分子生物学检测(+)(PCR、GeneX-Pert)④肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。诊断标准临床分型1.原发型肺结核（I）2.血行播散性肺结核（II）3.继发性肺结核（III）4.气管支气管结核（IV）5.结核性胸膜炎（IV）1、原发型肺结核原发综合征(Primarycomplex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎（肺门）多发生于：儿童或边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核：一次性较大量播散中毒症状重ｘ线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：分批、少量播散中毒症状不明显ｘ线：三不均一粟粒病灶3、继发型肺结核1）浸润型肺结核——基本病变类型渗出模糊絮状阴影以为主细胞浸润增殖性结节影2）可伴干酪性坏死干酪性肺炎3）慢性纤维空洞性肺结核4）肺结核球-钙化4、气管支气管结核病灶局限在气管、支气管粘膜及黏膜下层。表现为六种类型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型管壁软化型淋巴结瘘型干性胸膜炎：结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液5、结核性胸膜炎三、诊断2019/10/10肺结核危险因素临床症状与体征辅助检查有涂阳肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻）；育龄期女性出现月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困难等胸部影像学检查免疫学检查结核菌检查特点：上肺为好发部位：尤其上叶尖后段、下叶背段存在时间较长多形性、多态性：多形性、密度不均一，新旧病灶混合存在（渗出浸润、纤维硬结、钙化、变质坏死、空洞）容易出现空洞和播散辅助检查——胸部影像学——发现肺结核的主要手段涂片法◎直接涂片：104-105/ml——简便、快捷◎夹层杯:——消化液处理、半自动——肺泡灌洗液、胸腹水培养法（金标准）——103/ml◎传统罗氏培养——时间长(4～8Wk)◎快培法——较快速（7-14天）分子生物学方法——可快速、早期诊断如PCR、XpertMTB/RIF、基因芯片法等辅助检查——病原学检查——是确诊依据，也是疗效判断的重要指标A.痰(最常见）B.气管镜灌洗液或抽吸物或活检物C.肺穿刺D.淋巴结穿刺E.胸水F.盆腹腔积液G.脑脊液H.脓液I.活组织可以送检结核分枝杆菌的标本痰菌检查结果分析阳性：可确诊（但需注意除外NTM—非结核分枝杆菌）阴性：不能除外结核！阴性原因：•标本质量差•菌量较少•检测方法敏感性不高•技术员水平、责任心2019/10/10辅助检查——免疫学检查免疫学检测PPD皮试γ-干扰素释放试验（IGRA）结核抗体•5IU皮内注射，48-72小时观察皮肤硬结直径；•≥5mm为阳性•受卡介苗接种影响；重症结核、免疫功能缺陷或抑制者•检测全血中结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激体内T淋巴细胞所产生的γ干扰素水平•判断机体是否存在结核菌感染敏感性、特异性均不高指征：痰菌（－）且临床和Ｘ线均不典型，但又不能除外肺结核时；需要除外肺癌等其他疾病时。标本采集:1）抽吸物或灌洗液2）活检：支气管镜下新生物钳取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴结活检、肺穿剌标本、肺切除标本、胸腔镜活检。辅助检查——支气管镜检查与组织活检等——有条件的医疗机构进行2019/10/10鉴别诊断肺炎COPD支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔和肺门病变其他发热性疾病25周XX，男，61岁主诉：咳嗽3月，偶尔痰中带血。吸烟40多年，40支/日。查体：无阳性发现。辅助检查：肺部阴影病例一肺炎？肺结核？肺癌？痰抗酸染色(++)病例二、男/67y•男，67岁•咳嗽胸痛2月，发热1月于2018-12-3入院。•体温最高39度，伴盗汗、纳差，体重下降2.5kg。•哌拉西林舒巴坦治疗12天肺部阴影增多。•T-spot(+)，结核抗体、PPD(-)•查体：右下肺呼吸音消失，右下胸手术瘢痕•既往史：4年前肺癌术后(鳞/腺癌,T3N0M0IIb期),化疗4周期•入院诊断：肺结核？肺癌复发伴感染？26诊断：肺炎？肺结核？肺癌复发？支持肺结核依据：1.67y男性，起病缓，病程2月；2.咳嗽、胸痛2月，间断发热1月；3.伴盗汗、纳差、体重下降；4.哌拉西林舒巴坦抗感染12天无效；5.右下肺呼吸音消失、无罗音6.WBC6.6，T-spot（+）不支持点：PPD(-)、结核抗体(-)下一步：痰培养、痰查TB/Ca细胞、支气管镜282018-12-10X-pert/MTB：+夹层杯抗酸染色：+2018-12-7需要治疗的肺结核：各种类型的活动性肺结核•痰菌阴性•结核菌素试验阴性•结核抗体阴性不是排除活动性肺结核的依据不需要治疗的肺结核：陈旧结核(钙化、纤维条索、结核球四、肺结核的治疗1.化学治疗原则:早期－－疗效最佳联合－－防止耐药，提高疗效适量－－最佳疗效,最少副作用规律－－防止耐药全程－－避免复发肺结核治疗化学治疗症状治疗疗效评价与毒副反应观察与随访2019/10/102、治疗药物中文名称英文简写使用剂量主要毒副反应异烟肼H成人：300mg/天。儿童:5-10mg/Kg.天，最大剂量不超过300mg/天。药物性肝炎、周围神经炎利福平R成人:8-10mg/Kg.天。或者体重≤50Kg：450mg/天；体重50Kg：600mg/天。儿童:10-20mg/Kg.天肝功能损害、过敏反应吡嗪酰胺Z成人:20-30mg/Kg.天儿童:30-40mg/Kg.天高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、皮疹、恶心乙胺丁醇E成人:每日0.75。视神经炎，慎用于儿童链霉素S肌肉注射，每日量0.75-1.0，每天一次或隔日一次耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。皮试阴性者使用。3、治疗方案初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR中华人民共和国卫生部《肺结核门诊诊疗规范》（2012年版）中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》（2001年版）初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HRWHO结核病治疗指南（2010年，第四版）初治肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE，2HRZR/4HRE（INH高耐药区）复治肺结核：2HRZES/1HRZE/5HRE2019/10/10类型每日用药方案初治活动性肺结核2HRZE/4HR，2HRZE/4HRE（异烟肼高耐药地区）复治活动性肺结核2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZES/1HRZE/5HRE气管支气管结核2HRZE/10HRE3、推荐治疗方案1）结核性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3个月，总疗程9-12个月。（2）抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的毒副反应，必要时需调整抗结核治疗方案。2019/10/10症状及其他治疗发热•有效抗结核治疗1周后发热仍不消退者可小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。•急性血行播散型肺结核、严重毒性症状或高热持续不退者，有效抗结核治疗前提下可使用类固醇糖皮质激素，一般每日20-30mg泼尼松咯血•密切观察，防窒息•解除患者焦虑•药物止血：氨基己酸、凝血酶、卡洛磺•药物不能控制者转上级医院进行血管介入治疗或外科手术气管支气管结核所致气道狭窄•吸氧•转上级医院进行气道介入治疗2019/10/10五、随访与管理——疗效评估、不良反应观察与处理不良反应处理副反应观察疗效评估A症状改善影像学提示胸部病灶减少或消失痰菌阴转B肝肾功、凝血、过敏、听力等副反应高发期（用药第一个月）C停药可疑药物及时调正方案积极对症治疗2019/10/10发生率：印度8%~10%，美国1%,中国2.5%药物：吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸危险因素：高龄、酗酒、肝炎乙丙、营养不良、HIV、遗传易感因素出现时机：多数在用药5d~2月，特异质反应5d之内表现：无症状肝酶增高—肝炎—肝衰竭处理：停药/减药/换药+保肝，每周复查肝功能预防：高危因素—前2月每1-2W监测肝功能抗结核药物相关性肝损害2019/10/10疗效评估治愈完成规定疗程，连续2次痰涂片阴性结核死亡因结核或并发症死亡失败疗程结束时痰涂片仍阳性完成疗程完成规定疗程，疗程末未痰检非结核死亡因结核病以外的原因死亡丢失中断治疗超过2月或失访2月基层医院在肺结核防治中作用结核病定点专科或综合医院：技术平台：诊断手段多重症综合救治能力：呼吸支持、气道/血管介入等多学科联合：综合治疗更有优势基层医院：初诊—疑诊肺结核——推荐定点专科医院转诊——追踪——管理（疑诊/确诊）高危人群筛查WHO结核病患者服药结核病患者登记报告结核病患者监测三、患者管理信息化WHO出版的“终止结核病策略的数字健康”文件，提倡将信息化技术用于结核病患者的服药(eDOT)、登记报告和监测基层肺结核患者的综合管理肺结核门诊诊疗规范—定点医院结防所专科医院综合医院——结核、耐药结核、耐多药结核定点单位1.非结核病定点医疗机构确诊的肺结核：当地结核病定点医疗机构治疗2.定点医疗机构确诊肺结核：确诊机构、居住地定点医疗机构继续治疗3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗:–存在较重合并症或并发症者;–出现较重不良反应，需要住院进一步处理者;–需要有创操作(如活检)或手术者;–合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者;–其他情况需要住院者｡——治疗地点的选择肺结核门诊诊疗规范—定点医院1.登记单位：结核病防治机构、卫生行政部门指定的定点医疗机构。2.登记对象：–活动性肺结核–其他肺外结核患者–此外,下列患者也应进行重新登记:(1)结防机构已登记,中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者;(2)初治失败的肺结核患者;(3)涂阴——转涂阳的肺结核患者;(4)结防机构登记的复发肺结核患者｡