冠心病患者非心脏手术的麻醉

LOGO华中科技大学附属同济医院麻醉科毕江江冠心病患者非心脏手术的麻醉LOGO一、概述（一）冠心病的定义（二）冠脉血流的特点（三）冠脉流量的调节（四）冠心病发病的病理生理基础LOGO（一）冠心病的定义冠心病（coronaryheartdisease,CHD）的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。LOGO（二）冠脉血流的特点1.血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5%2.左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30%3.舒张压的高低和舒张期长短舒张压↑或舒张期↑→冠脉流量↑心率↑→舒张期↓→冠脉流量↓4.动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小LOGO（三）冠脉流量的调节1.心肌代谢水平：主要因素心肌活动↑→耗氧量↑或心肌组织氧分压↓、心肌代谢产物↑→冠脉舒张→适应心肌对氧的需要2.神经调节：心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量降低，继发性引起冠脉收缩心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代谢产物引起继发性冠脉舒张3.激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、血管紧张素Ⅱ、血管升压素等LOGO（四）冠心病发病的病理生理基础1.心肌耗氧量的决定因素心率、心肌壁张力、心肌收缩力2.心肌供氧量的决定因素冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅25%。3.心肌氧供需失衡LOGO1.心肌耗氧量的决定因素（1）心率心肌耗氧量MVO2=心率×收缩压心率过快→舒张期缩短→减少冠脉血流（2）心肌壁张力Laplase定律：张力=室内压×心室半径/（2×心室厚度）室内压↑、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）→心肌壁张力↑→MVO2↑（3）心肌收缩力交感神经兴奋、儿茶酚胺↑→心肌收缩力↑、收缩速度↑→MVO2↑迷走神经兴奋、β受体阻滞剂→心肌收缩力↓、收缩速度↓→MVO2↓LOGO2.心肌供氧量的决定因素冠脉供血不足：主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引起冠脉供血不足血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺乏）血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）LOGO3.心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧需增加1.冠脉血流量降低1.心动过速心动过速2.心肌壁张力增加舒张压过低前负荷增加前负荷增加后负荷增加低碳酸血症3.心肌收缩力增加冠脉痉挛2.血液氧含量降低贫血低氧血症2、3-DPG降低影响心肌氧供需的因素LOGO二、CHD术前心脏风险的评价方法（一）心脏危险指数的评估（二）体能状态的评估（三）心脏功能的评估（四）手术种类危险性评价LOGO（一）心脏危险指数的评估Goldman计分法：目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的危险性相关。1～2级患者的手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。LOGOGoldman心脏危险指数(1976年)危险因素计分评价术前第三心音或颈静脉怒张110～5分，为1级术前6个月内发生心肌梗死106～12分，为2级持续性期前收缩5次/分713～25分，为3级非窦性节律，术前有房早726～53分，为4级年龄超过70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3一般内科情况差3胸腔或腹腔手术3LOGODesky’s改良心脏危险指数(1986年)危险因素计分评价心绞痛4级20心脏并发症发生率：＞15为高危险可疑主动脉瓣狭窄206个月内的心肌梗死10心源性肺水肿1周103个月内的不稳定型心绞痛10心绞痛3级10急诊手术10＞6个月的心肌梗死5心源性肺水肿消退＞1周5非窦性心律或房性早搏5室性早搏＞5次/分5全身情况差5年龄＞70岁5LOGO（二）体能状态的评估不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）1MET生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.2～4.8km的速度行走1～2条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等4METs能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球10METs参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪LOGO（三）心脏功能的评估不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）高危因素中危因素低危因素1.不稳定型冠状动脉综合征2.急性（1周）或近期（1个月）心肌梗死）3.失代偿性心力衰竭4.有临床意义的心律失常5.严重瓣膜疾病1.稳定性心绞痛2.超过一个月的心肌梗死3.充血性心力衰竭史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型）5.慢性肾功能不全1.高龄、高血压、卒中史2.左束支传导阻滞3.非特异性的ST-T改变4.有冠心病倾向者LOGO（四）手术种类危险性评价高危(心脏风险5%)中危(心脏风险5%)低危(心脏风险1%)急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术主动脉或大血管手术及外周血管手术伴大量失血和失液的长时间手术（3h）胸、腹腔手术白内障手术头颈部手术乳房手术大关节置换术活检手术前列腺手术非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年）LOGO术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)是是否为紧急非心脏手术？做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目进行手术，术后恰当时机再评估否1.2.５年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？搭桥后无症状/缺血可施行手术未行冠脉搭桥术进入步骤3是否LOGO3．有无冠脉缺血及其他改变无可进行手术有缺血或近两年未行冠脉评估有进入步骤44.有无不稳定型冠脉综合征之一或临床高危因素？取消或推迟手术行冠脉造影确定治疗方案有无有无临床中危因素？5．进入步骤6进入步骤7有无再评价LOGO6.有临床中危因素体能差(＜4METs)无创性检查高危因素低危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术体能较好（＞4METs）可行手术中度风险手术低风险手术高风险手术LOGO7.有临床低危因素或无危险因素体能差(＜4METs)体能较好(＞4METs)无创性检查高风险手术高危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术可行手术低危因素中、低风险手术8.LOGO三、术前检查和监测（一）心电图标准：1.ST段升高或降低1.0mm2.在无Q波的导联，ST段升高1.5mm3.T波低平或倒置LOGO三、术前检查和监测（二）运动ECG，可明显提高心肌缺血的检出率适应证：1.有心绞痛症状可进行运动，静息ECG无明显异常者2.确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者3.确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层禁忌证：急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质异常等LOGO三、术前检查和监测（三）负荷超声心动图适应证：1.静息ECG异常、起搏心率、预激综合征等运动试验难以精确评估者2.运动ECG不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者3.既往血管重建（PCI或CABG）患者症状复发，需了解缺血部位者4.评价冠脉造影临界病变的功能严重程度5.已行冠脉造影、计划血管重建，需了解缺血部位者LOGO三、术前检查和监测（四）多层CT或电子束CT可检出冠脉钙化并进行积分，CT造影为显示冠脉病变及形态的无创检查方法。若CT造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。LOGO三、术前检查和监测（五）有创检查冠脉造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否需做冠状动脉旁路手术。适应证：1.药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作2.近期心绞痛症状加重3.运动试验心电图阳性4.双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损5.超声心动图应激试验异常，提示缺血LOGO四、麻醉方法与围麻醉期间的管理（一）麻醉方法的选择（二）麻醉监测与管理（三）围术期治疗方法LOGO（一）麻醉方法的选择1.椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。2.全身麻醉：上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功能差或极度紧张者。3.联合麻醉：综合两种方法的优点，避免麻醉诱导期低血压。LOGO（二）麻醉监测与管理1.麻醉监测除常规监测外（ECG、NIBP、SpO2），机械通气患者应增加呼气末CO2监测及间断血气分析，必要时选择以下监测：直接动脉测压，中心静脉导管，肺动脉导管，TEE，体温，肌钙蛋白（cTnI或cTnT），血糖，尿量等LOGO（二）麻醉监测与管理2.麻醉管理总原则：保持心肌氧供和氧耗的平衡（1）血压的变化不应超过术前的20%（2）MAP-PCWP（冠脉灌注压）55mmHg（3）MAP/HR1（4）维持收缩压90mmHg（5）避免在心率增快时血压下降LOGO（二）麻醉监测与管理3.麻醉管理细则（1）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避免插管后心血管应激反应。（2）诱导后期：应急反应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快补液。（3）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。（4）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡地平等。（5）麻醉前备好抢救物品。（6）维持体温，防止寒战。（7）肌松药：影响自主神经、组胺释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库溴铵。LOGO（三）围术期治疗方法1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率（2）β受体阻滞剂的使用（3）钙通道阻滞剂的使用（4）血管扩张剂的使用2.避免心肌氧供减少（1）正性肌力药物的使用（2）提高血携氧能力（3）维持良好的血糖和体温3.其它心血管相关药物治疗LOGO1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率冠心病病人心率×收缩压的乘积12,000时，易发生心绞痛控制HR70bpm，避免插管时心率增快。可用维库溴铵、卡肌宁，避免使用泮库溴铵、氯胺酮LOGO2014ACC／AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南LOGO指南对治疗的建议以国际通用方式表示建议分类：Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。LOGO（2）β受体阻滞剂的使用长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围