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呕吐彭卫一、概述呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。源流：《内经》对呕吐的病因论述颇详。《素问·举痛论》：“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六原正纪大论》：“火郁之发，…疡痱呕逆”。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“厥阴司天，风淫所胜，…，食则呕”；“少阴之胜，…炎署至，…呕逆”；“燥淫所胜，…民病喜呕，呕有苦”；“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食引不化，阴气上厥，…呕而密默，唾吐清液”。阐述了外感六淫皆可引起呕吐。另外，呕吐与饮食停滞有关，以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。•仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂•呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。本病----以呕吐为主要临床见证，但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状，反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证中，辩证时应分清主次。呕吐是---常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。二、证候特征呕吐临床症候特征不尽一致：或干呕，或无声而呕吐或声高而呕吐，甚或呕吐如喷；或食后即吐，或良久复出，或不食干呕；或呕吐新入之食，或呕吐不化之宿食，或呕吐涎沫；呕吐之物或多或少。呕吐常有诱因，如闻及特除殊气味，饮食不节，情志不遂，以及寒暖失宜等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加重。本病常伴有脘腹满闷不舒，厌食泛酸、嘈杂等，呕吐多偶然发生，但也有反复发作者。其证候特征尚由于寒、热、虚、实之异，而有不同的表现。三、病因病机•胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。•外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃府，导致胃失和降，均可发生呕吐。病位-胃，脏腑，尚与肝脾有关。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化，以及肝气的疏泄调达。若脾失健运，则胃失和降，升降失职，肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。病因病机1.外邪犯胃感受风寒暑热燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕》：“无病之人卒然而呕吐，定是邪客胃府，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”由于感邪不同，正气之盛衰，体质之差异，胃气之强弱，故外邪所致之呕吐，常因性质不同而表现各异，但以寒邪之病居多。2.饮食不节•暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、醇酒辛辣，误食不洁之物，致伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。《重订严氏济生方·呕吐论治》：“饮食失节，温凉失调，或喜餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，露卧湿处，当风取凉，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉。”另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，发生呕吐。《证因脉治·呕吐》：“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”3.情志失调•郁怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃，胃失和降。《景岳全书·呕吐》：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”•或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。•另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐。4.脾胃虚弱•脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度，致耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆成呕。《古今医统大全·呕吐哕》：“久病吐者，胃气虚不纳谷也”。•若脾阳不振，不能腐、熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；•或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。《证治汇补·呕吐》：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脏腑虚弱均可致呕。常相互影响，间杂致病。如:外邪可以伤脾，气滞可以食停，脾虚可以成饮。所以临证当辨证求因。•外邪犯胃→侵犯胃府•饮食所伤→脾胃受损→食停不化情志失调→肝气犯胃•劳倦伤脾•病后体虚→脾胃虚弱→痰湿积于胃中•脾阳不足→中阳不振↓•胃阴不足→失其润降•胃失和降气逆于上-----呕吐•呕吐的病机无外乎虚实两大类：实者，由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者，由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。•但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。•《景岳全书·呕吐》“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。•所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或因痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此结呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”•病因：外感、饮食、痰饮和郁气•病位：胃与肝脾有关。•病机：胃失和降，胃气上逆。•病性：•实者——邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；•虚者——正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。四、诊断：1、症候特征：以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主证，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。2、发病和诱因：起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。3、特殊检查：X线、内窥镜，有助于诊断和鉴别诊断。五、鉴别诊断反胃：均属胃失和降、气逆于上，有呕吐的表现。----脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现：食入于胃，良久复出，吐后转舒。特点：朝食暮吐，暮食朝吐。呕吐：有物有声。实者：食入即吐，或不食也吐虚者：时吐时止，或干呕恶心。霍乱：呕吐：以呕吐为主，不伴有腹泻霍乱：腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病六、辨证论治辨证要点1.辨实呕与虚呕实证呕吐，多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。虚证呕吐•脾胃虚寒、胃阴不足而成，起病•缓慢，病程较长•呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚•常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。2.辨呕吐物吐物的性质，常反映病变的寒热虚实，病变脏腑等，所以临证时应仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。如：•酸腐难闻，多为食积内腐；•黄水味苦，多为胆热犯胃•酸水绿水，多为肝气犯胃•痰浊涎沫，多为痰浊中阻•泛吐清水，属胃中虚寒或虫积•粘沫量少，多为胃阴不足。3.辨可呕与止呕呕吐，多为病理反应正治：降逆止呕（祛除病因+和胃止呕）但是：如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时，不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体的保护性反应，是邪之去路，邪去则呕吐自止。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，不可降逆止呕，以免留邪。4.辨可下与禁下一般情况：因为：呕吐不可用下法病位在胃，不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚可排除积食、败脓等；若属虚者，更不宜下；兼表者，下之亦误。故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。特殊情况：也可用下法：如：胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。•如《金匮要略·呕吐下利病脉证治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“时已即吐者，大黄甘草汤主之”。可见：呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。七、治疗原则呕吐病机：胃失和降，胃气上逆治疗大法：和胃降逆应分虚、实辨证论治：实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。总之：在审因论证的基础上，辅以和胃降逆，则胃气自和，呕吐即止。分证论治----实证1.外邪犯胃主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛次症：胸脘满闷，不思饮食舌象：舌苔白脉象：濡缓。治法：解表疏邪，和胃降逆。方药：藿香正气散藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏解表邪；大腹皮、厚朴理气除满；白术、茯苓、甘草等健脾化湿；陈皮、半夏和胃降逆，----疏解表邪，和胃止呕。•风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；•暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；•秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；•风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃；•兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；•暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。2.饮食停滞症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快次症：大便或溏或结，气味臭秽舌象：苔厚腻脉象：脉滑实治法：消食化滞，和胃降逆方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子消食化滞；陈皮、半夏、茯苓和胃降逆；连翘清散积热。•积滞化热：腹胀便秘，小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止。•胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆；•若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。•中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。3.痰饮内停症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸，兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声舌象：苔白腻脉象：脉滑。治则：温化痰饮，和胃降逆方药：小半夏汤合苓桂术甘汤生姜、半夏和胃降逆茯、桂、术、甘温脾化饮。•气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满；•脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾；•痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤；•痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。此外，可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。4.肝气犯胃症状：呕吐吞酸，嗳气频作兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚舌象：舌边红，苔薄白脉象：弦治法：疏肝理气，和胃止呕方药：半夏厚朴汤合左金丸。厚朴、紫苏行气开郁；夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕黄莲、吴茱萸辛开苦降。•气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕；•腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑；•气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；•中成药：金佛止痛丸。分证论治----虚证1.脾胃虚弱症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止，兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力舌象：舌质淡，苔薄白脉象：脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆方药：理中丸参、苓、术、甘健脾益气砂仁、木香理气和中陈皮、半夏合胃降逆。•胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降逆止呕；•中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。•病久及肾，肾阳不足：腰膝酸软，肢冷汗出，附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。•中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸。2.胃阴不足症状：呕吐反复发作，时作干呕，兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌象：舌红少津脉象：脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕方药：麦门冬汤。参、冬、粳米、甘草滋养胃阴；半夏降逆止呕。•胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；•呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶；•阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。•静脉用参脉针、生脉针。预后转归实证：病程短，病情轻，易治愈。虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。失治误治：由实转