手足口病个案查房07-26

2017个案查房手足口病个案查房04.护理措施及评价03.护理诊断01.病例介绍02.护理评估目录页病例介绍病例介绍一般资料姓名宋**性别女年龄1岁3月主诉皮疹6天，发热4天，易惊及肢体抖动2天入院时间2017-07-14入院诊断手足口病II期修正诊断手足口病III期（07-15）护理评估患儿6天前无明显诱因出现手、足、臀部及四肢躯干见散在皮疹，4天前出现发热，体温最高40摄氏度，无寒战，抽搐，皮疹进行性增多，于当地治疗后仍有反复发热，精神欠佳，近2天患儿睡眠中易惊明显，时有肢体抖动，精神较前转差，为进一步治疗至本院就诊，拟“手足口二期”收治入院。现病史既往史无个人史家族史无患儿系第二胎第二产，足月顺产于东海仁慈医院，出生体重4.3Kg，否认窒息产伤史，Apgar评分不详，生后人工喂养，6月添加辅食，三月抬头，六月独坐，生长发育如正常同龄儿，接种按计划进行。入院体格检查T37.8℃P149次/分R38次/分BP：106/62mmHgW:10kg神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm，对光反射灵敏，手足臀部及四肢躯干见散在皮疹，口腔粘膜见少许疱疹，神经系统生理反射存在，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。治疗经过治疗经过•7-14神志清，精神差，手足臀部及四肢躯干见散在皮疹，口腔粘膜见少许疱疹，热峰38.5℃，予布洛芬口服降至37.8℃，易惊伴肢体抖动明显，P149次/分，R38次/分，BP106/62mmHg，瞳孔左=右=3mm,对光反射灵敏，予入住PICU，于心电监护，面罩吸氧，热毒宁、利巴韦林抗病毒，甘露醇降颅内压、单唾营养脑神经，甲泼尼龙抗炎，丙球阻断免疫等治疗。测血糖q4h,记24小时出入量，完善腰穿等检查。•7-15神志清，精神进食欠佳，无呕吐，易惊伴肢体抖动，体温37.5℃-38.2℃，无新出皮疹，P148-165次/分，R34-47次/分，BP108/68mmHg,SPO298%以上；患儿心率快、血压高，诊断手足口III期，加酚妥拉明改善循环3.3ug/（kg.min），米力农增强心肌收缩力0.3ug/（kg.min），余治疗同前，血糖正常，24h出入量平衡。•7-16神志清，精神欠佳，体温37.5-38.3℃，易惊较前好转，偶有肢体抖动，P140-164次/分，R34-42次/分，BP110/66mmHg,心率仍偏快，米力农量调整为0.625ug/（kg.min），血糖正常，24小时出入量平衡。余治疗不变。治疗经过•7-17神志清，精神进食较前好转，体温38℃左右，易惊较前好转，偶有肢体抖动，皮疹渐退，P140次/分左右，R33次/分左右，BP105/64mmHg,SPO298%以上，血糖正常，24小时出入量均衡，予酚妥拉明、米力农维持。•7-18神志清，进食可，体温37.7℃左右，无肢体抖动，偶有易惊，口腔粘膜疱疹较前消退，皮疹渐退，P120-150次/分，R25-38次/分，BP103/60mmHg,SPO298%，血糖正常，24小时出入量均衡，予酚妥拉明、米力农维持，停甲泼尼龙。•7-19患儿神志清，精神可，体温正常，口腔粘膜疱疹消退，皮疹消退，偶有易惊，P110-135次/分，R25-38次/分，BP94/54mmHg,血糖正常，停酚妥拉明及米力农，停记24小时出入量，停甘露醇。转至普通病房继续治疗。•7-20患儿神志清，精神可，体温正常，偶有易惊，心率120次/分左右，呼吸30次/分左右，血压90/51mmHg,血糖正常，停心电监护及面罩吸氧，停测血糖；余治疗不变。•7-21-22患儿神志清，精神进食可，体温正常，无易惊及肢体抖动。•7-23出院07-1407-1507-1607-1707-1807-1907-2007-21体温℃37.8-38.5℃↑37.5-38.2℃↑37.5-38.3↑37.9-38.0↑37.7↑正常心率144-160148-165140-164129-154120-150110-135120呼吸32-4534-4734-4225-4025-3825-3830血压97-106/59-62100-110/57-69110/66105/64103/6094/5490/51血糖正常正常正常正常正常正常正常瞳孔正常正常正常正常正常正常正常皮肤皮疹皮疹皮疹皮疹减退皮疹减退皮疹消退口腔粘膜少许疱疹少许疱疹少许疱疹少许疱疹疱疹较前消退疱疹消退易惊明显明显较前好转较前好转偶有偶有偶有无肢体抖动肢体抖动肢体抖动偶有偶有无护理评估辅助检查07-14（门诊）07-1407-1807-2217.17↑白细胞（×109/L)16.83↑14.65↑10.05↑脑脊液检查：细胞总数150*mm3,有核细胞数62个,脑脊液生化、培养正常。胸片未见异常未见异常心电图腹部B超未见异常辅助检查护理诊断护理诊断•体温过高与病毒感染有关（7.14）•皮肤完整性受损与皮肤皮疹、口腔疱疹有关（7.14）•潜在并发症脑膜炎、肺水肿、心衰、呼衰（7.14）•有传染的危险与病毒的排出有关（7.14）•有营养失调的可能-低于机体需要量与进食少有关（7.14）•恐惧与陌生环境有关（7.14）•焦虑（家长）与疾病危重有关（7.14）•知识缺乏（家长）与对疾病相关知识不了解有关（7.14）护理措施护理措施皮肤护理病情观察出院指导心理护理消毒隔离口腔、饮食护理用药护理发热护理护理措施•观察精神，意识，瞳孔，有无颈部抵抗、四肢肌张力，有无烦躁不安，易惊、肢体抖动等神经系统表现。•观察血压及心率变化：如患儿心率、呼吸增快、出冷汗、面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、趾指发绀、尿少等，提示心衰。•观察皮疹进展及口腔疱疹情况。病情观察•观察呼吸变化：呼吸频率、节律、面色，有无咳粉红色泡沫痰，提示有无发生肺水肿及呼吸衰竭。•观察进食情况，有无呕吐、大小便情况。•观察腰穿术后穿刺部位情况，有无头痛、腰痛、脑疝等表现。•发现异常及时汇报医生处理并记录。护理措施评价措施•7-14体温37.8℃-38.5℃•7-15体温37.5℃-38.2℃•7-16体温37.5℃-38.3℃•7-17体温37.9℃-38.0℃•7-18体温37.7℃左右•7-19体温36.2℃-37.0℃保持室内温度18-22℃，湿度50%-60%，及时更换患儿汗湿的衣服。监测体温变化，有无伴随症状，体温38.5℃以上，予物理降温或遵医嘱药物降温。鼓励患儿多饮水，以补充消耗的大量水分。发热护理护理措施评价措施•7.14-16手足臀四肢躯干见皮疹•7.17-18皮疹减退•7.19皮疹消退穿棉质宽松衣裤，剪短指甲，防止抓伤,保持床单元及皮肤清洁。及时清理大小便，保持臀部清洁、干燥。各种穿刺避开皮疹。皮肤护理参考文献：[4]吴银德，139例小儿手足口病护理[J]，右江名族医学越学报，2011.04.133手足部疱疹未破溃时可用0.5%碳酸氢钠溶液把蒙脱石散调成糊状涂患处[4]。护理措施进食前后及时漱口，保持口腔清洁。给予易消化、高热量、清淡饮食，避免生冷辛辣过硬过酸过热，少量多餐，耐心喂养。观察患儿进食情况。评价措施口腔、饮食护理•7-14进食欠佳，口腔粘膜见少许疱疹•7-17进食较前好转，口腔粘膜疱疹减少••7-19进食可，口腔无疱疹护理措施评价措施用药护理予留置两路静脉。予米力农静脉泵泵入，观察药物疗效，有无头痛、低血钾、低血压、心动过速等不良反应。予酚妥拉明静脉泵泵入，观察药物疗效，有无鼻塞、皮肤潮红、直立性低血压、胃肠道反应、心律失常等不良反应。予丙球10g静滴，观察穿侧部位有无疼痛及不良反应。甘露醇静滴时，保证输液速度的同时，观察患儿穿刺部位情况，严禁外渗，观察患儿有无不良反应。•用药期间，患儿无不良反应，无药物外渗护理措施米力农：正性肌力作用和血管扩张作用，静注给药5～15分钟生效。【不良反应】少数有头痛、低血钾。过量时可有低血压、心动过速。酚妥拉明：本品为α受体阻断药，通过阻断α受体和间接激动β受体，迅速使周围血管扩张，可显著降低外周血管阻力，增加周围血容量，改善微循环。兴奋心脏，使心肌收缩力增加、心率加快、心排出量增加。此外，尚有轻度拟胆碱作用，可兴奋胃肠道平滑肌，此作用可被阿托品拮抗；还有组胺样作用。可使胃酸分泌增加，皮肤潮红。【不良反应】1.常见的反应有皮肤潮红、直立性低血压、鼻塞、瘙痒、眩晕及胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、恶心、呕吐和诱发溃疡病。2严重者可有心率加速、心律失常和心绞痛。使用甘露醇注意事项(l)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。(2)不能与其他药物混合静滴。(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20—30min内静滴完毕。(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察尿量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。护理措施丙球：丙种球蛋白治疗是一种被动免疫疗法，主要是将免疫球蛋白当中的大量抗体输给受者，让受者在短时间内达到免疫保护状态针对婴幼儿重症手足口病的患儿，使用丙种球蛋白治疗，其作用机制[6]主要包括以下几个方面：①丙种球蛋白能够恢复患儿机体的抗原体系，并让患儿的抗原体系与致病性抗体中和。②丙种球蛋白能够抑制患儿体内的致病性细胞因子。③丙种球蛋白能够抑制形成膜溶解复合物。④丙种球蛋白可以增强患儿的抗原识别功能，并能够调节T细胞功能。⑤丙种球蛋白具有抗癫痫、帮助患儿髓鞘再生的功能。【注意】除专供静注用的制剂外，一般制剂不可静注。静脉用免疫球蛋白的PH值为4，在使用时勿与其他药物在同一静脉通路，禁止与其他药物混合输注中严格执行无菌操作，控制输液速度每一瓶输注前常温下放置10-20min使用前后用生理盐水冲管观察疗效及有无不良反应（一过性头痛、心慌、恶心等）参考文献：[6]黄东明，王月玲，甘凯.丙种球蛋白治疗婴幼儿重症手足口病的临床应用与观察.JournalofChinaPrescriptionDrugVo1．13No．8．护理措施问题：使用血管活性药注意事项？①需用微量注射泵②严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整药物的输入速度和浓度③尽量从中心静脉输入④不要与测量中心静脉压及其他输液在同一静脉管路⑤加强对输液部位的观察，避免药物渗漏至血管外⑥同时使用多种药物时，应注意药物的配伍禁忌护理措施评价措施消毒隔离限制探视采取接触隔离与飞沫传播的隔离对与患儿密切接触者进行7-10天，将体温降至正常，皮疹消退及水疱结痂脱落作为解除隔离的2个标准[7]保持病房清洁，每天开窗通风两次，患儿的食具开水烫洗陪护人员接触患儿前后勤洗手医务人员接触患儿前后均要消毒双手使用的非一次性医疗器具用后用消毒湿巾擦拭消毒消毒隔离执行到位参考文献：[7]王慧聪，手足口病患儿1059例临床观察与护理[J]，中华临床感染病杂志，2011.08：133.护理措施评价措施心理护理患儿入住监护室时护理患儿时面带微笑、声音温和，患儿哭闹时采用唱歌儿、讲故事等方式，转移患儿注意力，缓解恐惧心理。向家长讲解疾病相关知识，介绍使用的医疗仪器、药物等，耐心解答家长提出的问题，使其配合工作。患儿家长了解手足口病的相关知识，掌握基本的日常生活消毒知识，患儿无恐惧感护理措施出院指导宣传防疾知识，指导家长做好婴幼儿卫生保健饭前便后洗手，不喝生水，不吃生食居室经常通风，保持空气新鲜，勤晒衣被疾病流行期间尽量避免到人群集中的场所饮食宜清淡、可口、易消化,少食冰冷、辛辣、咸等刺激性食物发现发热、起皮疹或口腔溃疡等症状，及时复诊谢谢聆听