搜索
药历建立日期：2015年11月9日建立人：--姓名--性别男出生日期1995年11月9日住院号--住院时间：2015年11月9日出院时间2015年11月21日籍贯：民族：汉工作单位：无联系地址邮编551400电话--身高(cm)178体重(kg)80体重指数25.25血型A型血压mmHg150/90体表面积（m2）2.027不良嗜好（烟、酒、药物依赖）每日抽烟20支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖性。主诉：腹痛5天，加重2天现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量1500ml，大便正常。遂于“清镇市人民医院”进行诊治后腹痛症状缓解（具体治疗及用药不详）。2天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规（2015-11-09）WBC23.45G/LNeut%92.80%PLT34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻5Kg。专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。实验室检查结果血细胞分析(五分类)：WBC23.45G/L↑，Neut%92.80%↑，RBC5.21T/L，Hb155.00G/L，PLT34.00G/L↓。肝功能+肾功能+电解质：ALT120.36U/L↑，AST84.84U/L↑，TBiL105.09μmol/L↑，DBiL80.00μmol/L↑，IBil25.09μmol/L↑，ALP184.73U/L↑，CREA68.58μmol/L，电解质均正常。心电图：窦性心动过速凝血全套PT-SEC14.4秒，APTT-ratio1.1ratio，Fib-g/l10.84g/l↑，Fib-SEC9.4秒，TT-SEC16.5秒血型鉴定：A型，阳性(+)。腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。既往病史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无。药物不良反应及处置史：2015年11月11日鼻衄30in;处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌注。结果：止血成功。入院诊断：1.胆总管结石并急性胆管炎2.急性胆囊炎出院诊断：1.胆总管结石自行排石2.胆囊泥沙样结石3.胆囊炎初始治疗方案：11.9~11.205%GS250mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸10givgttQd;11.9~11.160.9%NS100mL+注射用头孢唑肟钠2givgttQd;11.9~11.200.9%NS100mL+前列地尔注射液20μgivgttQd；11.9盐酸消旋山莨菪碱注射液20mgivgttQd；11.9乳酸钠林格注射液1袋ivgttQd；11.9~11.11中/长链脂肪乳注射液C8250mL+复方氨基酸注射液（20AA）50g+葡萄糖注射液100givgttQd；11.9~11.110.9%NS500mL+VitB6100mg+VitC2g+VitK140mg+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）2支ivgttQd；11.9~11.11复合磷酸氢钾注射液4mL+胰岛素注射液30单位+10%GS500mLivgttQd。初始治疗方案分析：胆结石根据所在位置的不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症。约有50%的胆囊结石患者终身无症状，即为隐形结石。由于胆囊的收缩，较小的结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。一旦造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症。急性常有：胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、胆原性急性胰腺炎；慢性的有：梗阻性黄疸、胆囊积水。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前三位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌前三位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%~75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。1.抗感染治疗：根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南，本患者右上腹疼痛伴发热，MRI发现胆囊壁增厚，提示该患者为急性胆囊炎；并且影像学检测有胆管结石，加之发热与腹痛、肝功能异常，说明有急性胆管炎。且两种感染均为中度感染，所以首选药物为含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物。对于本患者使用的是头孢唑肟钠，其是第三代头孢菌素类，使用合理；但是，对于腹腔感染，大多数化患者均合并厌氧菌感染，应该合并使用抗厌氧菌的药物。2.保肝：本患者ALT、AST均增加，且AST/ALT降低，ALP增加，提示急性肝损伤。门冬氨酸鸟氨酸注射液协助清除对人体有害的氧自由基，增强肝脏排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞的自身修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡。解氨过程：尿素合成和谷氨酰胺合成。尿素合成在肝细胞内，谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式（可以结合氨）；在生理和病理的条件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成受到鸟氨酸、门冬氨酸和其他二羧酸化合物的影响。鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程，是一种酶的底物。门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，以利于修复被损伤的肝细胞。另外，门冬氨酸对肝细胞内的三羧酸循环代谢过程的间接促进作用，促进了肝细胞内的能量生成，使得被损坏的肝细胞的各项功能得以恢复，所以使用门冬氨酸鸟氨酸注射液对于此患者是正确的。3.前列地尔为血小板聚结抑制剂，用于治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞型脉管炎、闭塞型动脉硬化症）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。还可以用于脏器移植后的抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗，用于慢性肝炎的辅助治疗。本患者纤维蛋白原增加，纤维蛋白原系肝脏合成，主要分布在血浆，亦存在于血小板和巨噬细胞，可参与血栓及冠状动脉的形成和发展，是反应血栓状态的一个指标。对于本患者，其纤维蛋白原增加，给予前列地尔合理，但是该患者同时伴血小板降低，有出血倾向，所以在使用过程中应检测血象和凝血全套，防治患者出现出血倾向。4.解痉：盐酸消旋山莨菪碱注射液具有外周抗M胆碱受体的作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环。对胃肠道平滑肌也有松弛作用。主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛、胆道绞痛以及急性微循环障碍及有机磷酸中毒。该患者伴有腹痛，使用盐酸山莨菪碱注射液进行缓解。5.心功能调节：普通胰岛素、10%氯化钾和10%葡萄糖构成极化液。心肌细胞在复极过程中的离子交换主要是NA+、Ca2+内流，K外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到极化状态，但心肌细胞在恢复静息状态必须依靠Na-K泵，由ATP供给能量，排出Na+、Ca，摄回K，使细胞内外的离子分布恢复静息状态。胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨骼肌、心肌、脑垂体，可使血中K、脂肪酸及氨基酸含量降低；缺血损伤的心肌纤维中的钾外漏，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时给予胰岛素，可使细胞外钾转回到心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能使病态的心肌细胞恢复到极化状态（静息状态），对保护缺血心肌，改善窦房和房室传导，防止心律失常有一定的作用。本患者使用盐酸山莨菪碱注射液会对心脏功能有所影响加之患者伴有窦性心动过速，给予极化液防止心脏不良反应的发生，应用合理；并且胰岛素有降血糖的作用，可以预防葡萄糖引起的血糖升高。6.补充能量：中/长链脂肪乳注射液用于接受肠外营养和/或必须脂肪酸缺乏的患者；复方氨基酸注射液是氨基酸类药，用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者；葡萄糖注射液用于补充能量和体液。本患者为急性症状，机体的消耗较大，各组织、器官负荷重，为了减轻其负荷，采取禁食措施，加之患有感染性疾病，能量供应更加的缺乏，所以给予这几类药物满足机体的需要。7.补充维生素和矿物质：该患者疾病会引起一定程度的维生素和矿物质丢失、缺乏，加之禁食，所以给予补充显得尤为重要。维生素B族（主要为VitB6）、C和脂溶性维生素都很重要。特别是维生素K，对内脏平滑肌有解痉镇痛作用，对缓解胆管痉挛和胆石症引起的酸痛有良好效果。8.乳酸钠林格注射液属于体液、电解质、酸碱平衡调节剂；防止体液、电解质、酸碱平衡出现紊乱导致的一系列的机体组织损伤。初始药物治疗监护计划：治疗监护观察患者体温变化、继续观察腹痛症状是否好转，监测心电图，T,BP,P。不良反应监测监测所给药物可能引起的不良反应。药物引起的不良反应主要如下所示：1.注射用门冬氨酸鸟氨酸大剂量注射时会有轻、中度的消化不良，可能出现恶心、呕吐或腹胀。2.注射用头孢唑肟钠主要有胃肠道反应；过敏性反应，如荨麻疹、粒细胞增多和药物热；血小板减少等。3.前列地尔①休克；②注射部位有出现血管疼、血管炎、发红、偶见发硬、瘙痒；③循环系统：有时出现加重心衰、肺水肿、胸部发紧感、血压下降等症状；④消化系统：腹泻、腹胀、不愉快感，偶见腹痛、食欲不振、呕吐、便秘、转氨酶增高；⑤血液系统：嗜酸细胞增多、白细胞减少；⑥偶见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、荨麻疹。主要治疗药物：11.9复方氨林巴比妥注射液2mlim；11.10复方氨林巴比妥注射液2mlim11.10~11.14注射用尖吻蝮蛇血凝酶2单位iv。药物治疗日志2015-11-10入院第2天症状体征：T39.3℃，P115次/分，R23次/分，BP133/84mmHg患者体温增加，最高温度为39.3℃，无寒战，腹痛较前缓解，无恶心、呕吐。心电图：窦性心动过速。腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像。药学监护结果分析血该患者体温增高，最高温度达39.3℃，提示抗感染效果不佳。治疗方案修改11.10~11.14替硝唑氯化钠注射液0.8givgttQd；11.10~11.140.9%NS48mL+注射用生长抑素6mg持续微量泵泵入Qd；11.10~11.205%GS250mL+注射用还原型谷胱甘肽2givgttQd；长期医嘱不变药物治疗方案分析由于患者体温持续增高，因次单独使用第三代头孢类头孢唑肟钠来退热效果不佳。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，14.0%~75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。所以考虑该患者有厌氧菌的感染，故加用厌氧菌抑剂替硝唑氯化钠注射液。生长抑素已广泛用于炎症性疾病的治疗并且取得了较好的疗效，如急性胰腺炎、炎性肠梗阻，以及急性胆囊炎。急性胆囊炎和胆管炎是一种急性炎症性反应，可导致血液中TNF-α和CRP的增加，血清TNF-α的水平在一定程度上反应炎症程度，CRP减低可预示炎症程度减轻，并与炎症预后有关。生长抑素可以降低TNF-α和CRP水平，从而减轻炎症反应的程度，除此之外，生长抑素还可以抑制腺体分泌，所以在此用生长抑素是合理的。还原型谷胱甘肽是人类细胞中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基，广泛分布于机体各种器官内，为维持细胞生