中医骨伤学笔记(一)

骨折概论骨折定义：骨或软骨的完整性或连续性破坏。病因：成因：①直接暴力②间接暴力③肌肉收缩④韧带牵拉⑤持续劳损⑥病理骨损内因：①年龄因素②健康状况③解剖结构④骨骼病变骨折的分类：一、根据骨折断端与外界关系①开放性骨折②闭合性骨折二、根据骨折线外力形式作用部位骨折类型软组织损伤骨折愈合直接暴力外力接触处横﹑粉碎严重慢间接暴力力量传导处应力集中处斜﹑螺旋较轻较快肌肉牵拉肌肉附着处撕脱轻较快持续劳损应力集中处横﹑裂轻慢病理骨损骨损严重处不规则视病理影响慢三、根据骨折的时间①新鲜骨折＜二周②陈旧骨折＞二周四、根据骨折移位①侧方移位②成角移位③旋转移位④缩短移位⑤分离移位对线情况：向X成角Y°（X：角所指向的方向，e.g.外、内、前、后）对位情况：向Z移位（Z：指远程的移位）骨折的诊断：一﹑受伤史外力﹕时间﹑地点﹑大小﹑方向作用部位﹑作用物(坠落高度﹑地面情况﹑着地部位)疼痛﹕部位及活动影响功能﹕运动﹑感觉等二、临床表现全身情况：注意并发损伤（最常见：发烧＜38℃）局部情况：1.一般现象（所有外伤都可能出现的情况）①疼痛﹑压痛(注意环压﹑纵压﹑叩击痛)②青紫﹑肿胀③功能障碍①横形拉②斜形压③螺旋形扭④粉碎蝶形—弯⑤青枝⑥嵌插⑦撕脱⑧多断⑨压缩2.骨折特征（只要有一种就可诊断为骨折，但没有特征不能排除骨折）①畸形②骨擦音③异常活动三、Ｘ线检查骨折的并发症：一、早期并发症休克、脂肪栓塞、内脏损伤(肺﹑肝﹑脾﹑肠﹑肾﹑膀胱﹑尿道等)、血管﹑神经损伤二、后期并发症感染、缺血性肌挛缩、坠积性肺炎、褥疮、尿结石、骨化性肌炎、骨坏死、关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合、骨缺血性坏死骨折临床愈合标准：1.局部无压痛,无纵向叩击痛。2.局部无异常活动3.X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线4.功能测定：无外固定时，上肢能平举1公斤达1分钟，3分钟内下肢能步行30步以上5.观察两周骨折外不变形骨折的愈合：1.炎症期2.原始骨痂期3.骨痂改建期骨折的治疗：总体治则﹕①动静结合②筋骨并重③内外兼治④医患合作具体治则：①复位②固定③功能练习④内外用药一、骨折的复位（闭合性）复位的时间﹕骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易得正确复位。解剖复位﹕指完全的复位，是最有利于功能恢复，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位，其结果造成损伤更大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能复位﹕努力复位﹐某种移位不能纠正﹐但骨折愈合后﹐对肢体功能没有影响。标准﹕年龄﹑职业要求关节内外要求上下肢要求对线成人不超10°﹐儿童不超15°骨端接触50％左右，无重迭和分离复位的方法：①手法复位②牵引复位③手术复位①手法复位手摸心会复位前仔细检查骨折断端的移位元情况结合X片复位后需检查复位情况，观察肢体外形，复查X光片。复位手法基本原理：逆骨折发生机制进行—反暴力持续有力的牵拉消除残余暴力导致的移位外力纳正骨断端的前后左右移位利用远程的活动纠正肢体轴线的旋转移位常规为远程对近端复位利用关节囊或韧带的牵拉纠正骨片的移位易于活动端或骨块小者复位手法适用的骨折/作用方法拔伸牵引重迭、成角、侧方、压缩、嵌插利用缓慢持续有力的牵引断端分开为度拉开重迭的骨断端为复位创造条件防止过度牵引旋转复位旋转移位维持牵引固定近断端内外旋转远程肢体屈伸复位近关节骨折—前或后移位远程肢体的屈伸折顶成角横断、锯齿形、短斜形—难以纠正的重迭或侧方移位先加大断端成角拔伸再反向用力回旋复位斜形、螺旋形—背向移位摸清移位机理，试探中进行固定近端肢体向移位途径反方向旋转远程肢体适当减少牵引力端提捺正端提挤按前后移位持续牵引下利用拇指和其它四指捺正复位侧方移位手掌向两侧对向挤压夹挤分骨并列骨折折端靠拢前臂中立位双拇指用力向内外拉开接近的骨断端摇摆触碰检查复位效果使断端间嵌插紧密在固定近端稍用力摇摆、叩挤移动骨折远断端二、骨折的固定固定的目的﹕维持整复骨折使骨折断端接触，是骨折愈合的必要条件。固定方法：①小夹板固定②石膏外固定③牵引固定④手术复位—内固定⑤其它﹕皮外固定器和外展固定架①夹板固定原理：肌肉的收缩力扎带的约束力夹板的杠杆力压垫的作用力夹板使用原则：宽度：1/4周径-1cm（4板）长度：骨干骨折不超上下关节；骨端超关节。外固定作用至骨折断端扎带松紧：800g力量上提，上下移动1cm为度解除固定时间：骨折达临床愈合。压垫使用原则：加压作用维持骨断端良好位置不同的部位及移位而使用不同的压垫防止在重要神经、血管移行部位加压根据不同的移位元在不同的位置放置压垫-一垫法：局部加压限制骨折移位元-两垫法：纠正侧方移位-三垫法：纠正成角移位-四垫法：纠正成角及侧方移位夹板固定注意事项：抬高患肢消肿早期自主活动骨折部位远、近端肢体，或收缩肌肉注意肢体远程循环和有无神经刺激现象防止压迫性溃疡（骨突部位放置压垫应隔离棉花或悬空）调整扎带的松紧定期X线检查功能锻炼循序渐进，能忍受为度②石膏固定适应症：开放性骨折、不规则骨骨折、复杂性骨折、病理性骨折禁忌症：合并筋膜间室高压骨折、感染严重的骨折分类：托板用于要求不高的固定U型控制关节的侧方及内、外翻活动管型固定较强标明固定日期及拆除日期肢体末端要暴露人字型注意事项：注意患肢远程循环；注意有无神经刺激现象；注意石膏松紧，骨突部位受压功能练习：时间骨折部状况功能练习骨折早期伤后1～2周患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位骨折部上、下关节不活动，身体其它各部位均应行动骨折中期两周以后患肢肿胀消退，正在逐渐形成骨痂，骨折部日渐稳定逐步活动上、下关节骨折后期骨折临床愈合后加强患肢主动活动﹐使各关节能迅速恢复正常活动范围三、中药治疗1.早期：活血化瘀、消肿止痛当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川断、延胡索各9克、桑枝。片剂可用化瘀活血片，七厘散等。2.中期：和血生新、接骨续筋接骨片、接骨柴金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、生地、泽蓝、地必虫、骨碎补、川断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝。3.后期：固本培源、补气血肝肾健步虎潜丸，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、桑枝,络石藤，也可用八珍汤，补中益气汤等。脱位概论脱位定义：构成一个关节的两骨端发生分离。关节的结构：基本结构：关节软骨：关节面透明软骨关节囊：附着在关节面周缘的骨面上，外层—纤维层，内层—滑膜层关节腔：关节滑膜层与关节软骨之间所围成，内含有少量滑液辅助结构：韧带关节内软骨关节盂缘病因：暴力作用使关节关系发生改变（破坏）关节关系发生改变病理：关节囊的撕裂韧带损伤肌肉肌腱损伤两骨端分离脱位的分类：一、按原因：①外伤性②病理性③先天性二、按时间：①新鲜脱位（2~3周）②陈旧脱位③习惯性脱位三、按程度：①完全脱位②不全脱位；①单纯性脱位②复杂性脱位四、按部位：①前脱位②后脱位③中心性脱位四肢以远程肢体移位方向，脊柱以上位椎体移位方向脱位的诊断：一、受伤史二、临床表现：1.一般表现：①肿②痛③关节活动障碍（软组织受伤的表现）2.特有体征：①关节畸形②弹性固定③关节盂空虚④异位关节头三、影像检查：X片、CT、MRIX线的作用：判断脱位的程度与方向判断有无病理改变判断有无合并骨折判断是否复位脱位的并发症：1.撕脱骨折：韧带附着部2.神经损伤：牵张和挤压3.血管损伤：牵张和挤压4.开放性关节损伤：导致感染5.关节僵硬：损伤组织纤维化(长期固定)6.骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏7.骨化性肌炎：骨膜下出血8.创伤性关节炎：关节软骨破坏、力学结构改变脱位的治疗：常用方法：①手法复位②手术复位③骨牵引复位固定与练功：固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间2～3周。主动、循序渐进的功能锻炼药物治疗：三期用药，但不宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化①手法复位原理：欲合先离—持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，消除残余暴力导致的移位原路返回—肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口杠杆作用—骨的杠杆作用强迫关节头复位②切开复位适应症手法失败血管神经损伤骨片嵌入关节腔者合并肌腱韧带断裂开放性脱位骨折/脱位的调护一、一般护理环境情志饮食皮肤练功①避免病因②终止病理（e.g.预防褥疮、肾结石）③促进复原二、夹板的护理向病人及家属作好解释抬高患肢以利消肿密切观察伤肢血运防止骨突皮肤受压及时调整夹板松紧度定期进行X线检查及时指导患者练功三、石膏的护理石膏固定后，要维持其体位直至完全干固伤肢应固定于肢体关节的功能位抬高患肢，以利消肿寒冷季节应注意保暖；炎热季节应注意通风防止局部皮肤受压，并注意患肢血液循环有无障碍定期X线检查及时指导患者练功肩部病变肩部解剖：肩部韧带：①肩锁韧带②喙锁韧带③喙肩韧带肩袖：覆盖于肩的前、上、后方：①冈上肌②冈下肌③小圆肌④肩胛下肌联合肌腱等组织肩胛带的功能关节：①盂肱关节②肩锁关节③胸锁关节④肩胛胸壁关节肩外伤：骨折：锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上部骨折脱位与分离：肩肱关节脱位、肩锁关节脱位筋伤：肩扭伤、肩袖损伤或断裂、肱二头肌腱损伤或断裂锁骨骨折锁骨解剖：骨干较细，呈“S”形。内侧半凸向前，外侧半凸向后内端与胸骨相连构成胸锁关节，外端与肩峰相连构成肩锁关节，为架于胸骨和肩峰之桥危险因素：高龄摔倒、骨质疏松、先天性骨病、体育运动、暴力锁骨骨折的原因及类型、病理机制：锁骨位置表浅，易骨折间接暴力—中段斜形骨折-手着地：地面反作用力→掌腕骨→前臂桡、尺骨→肱骨→肩胛骨→锁骨-肩着地：地面反作用力→肱骨头→肩胛骨→锁骨-肘着地直接暴力—骨折部位因暴力不同部位而异，粉碎或横形幼儿可有青枝骨折肿痛病理为：经脉受损、骨断筋伤、气滞血瘀锁骨中段骨折移位：肌肉牵拉肢体重力近段受胸锁乳突肌牵拉向上远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及和向下移位骨折断端重迭移位锁骨骨折诊断：1.外伤史：摔倒手、肩落地或直接被打击2.一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛、纵压痛，肩关节功能障碍3.骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音4.其它表现：①患侧上臂贴胸不敢活动，健手托扶患肢肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛残余暴力②幼儿青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，啼哭，头多向患侧偏斜，颌部向健侧5.X线检查：有骨折征象锁骨骨折治疗：根据损伤情况1.复位：扳肩、膝顶-患者：端坐、挺胸、两手插腰，双肩用力外旋后伸。-助手：站在患者背后，双手扶肩，一脚踏凳缘，屈膝顶住患者两肩胛骨之间，同时扶双肩之手不断用力向背侧扳拉。-术者：站在患侧，待重迭移位牵开后，用一手扶其肩部;另一手拇指下压向上移位的骨折端，其余四指上提下陷的骨折端，骨折即可复位。-对于粉碎性骨折，先嘱患者肩部放松，术者站在患者肩前，用拇指与食、中指顺骨皮质推挤粉碎的骨折块，使之复位，而后如前法进行整复，骨折即可复位。2.固定：幼儿青枝骨折用三角巾悬吊；有移位骨折用“8”字绷带固定1~2周少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字固定或双圈固定3.功能锻炼：肩部活动循序渐进初期可作腕、肘关节屈伸中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转4.用药：根据骨折三期内、外用药原则手术：极少，可有骨内针，或钢板螺丝钉固定，但仍要外加8字绷带骨折愈合时间：儿童：约3-4周青少年：约6-8周成人：约8-10周肱骨外科颈骨折肱骨外科颈解剖：位于解剖颈下2~3cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨上段坚松质骨交接处﹐因易发生骨折故名外科颈骨折好发人群：中年和老年人病因及类型、病理机制：类型病因骨折特点无移位骨折直接暴力小裂纹骨折跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地骨折端嵌入外展型骨折跌倒时上肢外展，手掌触地骨折近端内收，远程外展，外侧骨皮质嵌插于近端形成向内、向前成角移位，或者重迭移位内收型骨折跌倒手或肘着地，