心电图的基本知识

上海交通大学医学院附属仁济医院心电图基本知识上海交通大学医学院附属仁济医院电极的放置上海交通大学医学院附属仁济医院肢体导联轴与其六轴的关系上海交通大学医学院附属仁济医院电轴的判断上海交通大学医学院附属仁济医院V1位于胸骨右缘第4肋间V2位于胸骨左缘第4肋间V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V6位于左腋中线V4水平处V1TPQRSV2V3V4V5V6胸导联上海交通大学医学院附属仁济医院临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）,有时需要选用V3R～V6R导联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。上海交通大学医学院附属仁济医院心电图形成机理上海交通大学医学院附属仁济医院心脏传导系统正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。上海交通大学医学院附属仁济医院窦房结是个卵圆形的柱体（成人的窦房结体积约为15mm×5mm×1.5mm），位于右心房外膜，上腔静脉进入右房处，由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成。窦房结内含有丰富的神经纤维，儿茶酚胺含量很高，同时也存在着高度的抗乙酞胆碱酶活性。这些都说明窦房结除了自发地除极发出激动外，其功能必然接受交感及副交感神经的控制。窦房结的血液供应由横贯该结中心的一条窦房结动脉供给，这条动脉多数人（65%）来自右冠状动脉，而在另一部分人（35%)，此动脉却来自左冠状动脉的回旋支。此外，窦房结的周围还有很多来自左、右冠状动脉的细小动脉形成左、右冠状动脉间的吻合，也供给窦房结以及其边缘组织的血液。窦房结上海交通大学医学院附属仁济医院结间束前结间束：发自窦房结的顶端，先向左行，继而分成两支，一支沿房间沟，通向左心房而散布于左房心肌，并把该支命名为巴赫曼纤维（Bachmann纤维）。另一支通过房间隔，在房室结处与其它结间束相连，进入房室结。中结间束：发自窦房结的后上缘，绕过上腔静脉右侧，穿过房间隔与前结间束相连合，共同进入房室结的顶端。后结间束:发自窦房结的尾端，沿着右心房右侧的终末嵴尤氏嵴进入房室结的右上缘。关于这些结间通路，近年来一些著名的解剖学工作者由于在研究中实难发现有特殊分化的传导组织，至今认为此结间通路仅可能仅是心房组织。换言之，即不承认有三条分化清晰的‘结间束”。但必需承认的是左、右心房之间确实存在Bachmann纤维，将窦房结的活动（自搏性）自右心房传入左心房，使左心房略后于右心房激动。上海交通大学医学院附属仁济医院房室结房室结呈扁平的椭圆形，约有0.5～0.6m长，0.3～0.4m宽，0,05～0.lcm厚，位于冠状静脉窦开口的前下方约0.5cm处。房室结内有许多过渡细胞，只有少数的P细胞散在其间，胶原纤维支架比窦房结为少，房室结中有房室结动脉及许多小分支，90%来自右冠状动脉，10%来自左冠状动脉旋支，房室结本身的结区，其上端略呈扩展形态，为结间束进入房室结的部分，称为房室结区。目前常按生理功能把房室结分为三部分，即：与心房交接处的AN区，中段的N区，与房室束（希氏束）相连的NH区.房室结具有三项生理功能，是窦性激动在此结内传导减慢，在这个激动传导稍事减慢之际，心房中血液得以有足够时间最后排入心室，而有助于以后心室收缩时排出更充分的血.其次它又是心房心室之间的一个功能上的过滤器，以避免心房扑动、颤动时过多的激动传入心室，避免了心室的过多的或杂乱的无效收缩；第三点便是它作为窦房结以下的第一个节律性较强的二级节奏点.上海交通大学医学院附属仁济医院房室束(希氏束)房室束为一略呈偏平的束体，约有1～2cm长，0.1～0.3cm宽，内有浦肯野(Purkinje)细胞，被胶原纤维分隔，使每个房室束细胞周围都有胶原纤维间隔包围。这说明在正常房室束内有纵行分隔的传导，纤维之间也有少数交叉联系。胶原纤维是不良导体，而浦肯野细胞传导很快，这种形态结构在生理功能上很重要。希氏束很短，它遂即自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很决的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。希氏束的血液供应主要有两个来源，一系来自房室结血管丛;另一来源是左冠状动脉前降支的间隔分支。此外心房下部及心室上部血管的一些分支也常参与希氏束的血供。因而希氏束的血液供应是比较充分的。上海交通大学医学院附属仁济医院右束支右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。它的血液供应来自房室结动脉，但更主要的是来自左冠状动脉前降支的间隔分支，其远端分支的血供完全由前隔支动脉供应口。上海交通大学医学院附属仁济医院左束支左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约60％的人中除上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支.左束支的前分支及间隔支纤维血供主要来自冠状动脉的前降支，而其近端部分约有50％人中来自房室结动脉丛.至于那些后分支的血供，其近端多由房室结动脉供应，有时也同时接受前降支动脉的供应，而远端看来是接受前间隔动脉及后间隔动脉的两个穿透支动脉的双重血液供应。上海交通大学医学院附属仁济医院浦肯野纤维上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极.上海交通大学医学院附属仁济医院心电图检测的内容和正常值心脏除、复极与心电图关系上海交通大学医学院附属仁济医院心电图波形、波段的命名及测量上海交通大学医学院附属仁济医院电轴检测方法（1）目测法（2）、作图法（略）（3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴上海交通大学医学院附属仁济医院心律失常的分类（1）激动起源异常（2）激动传导异常心律失常上海交通大学医学院附属仁济医院激动起源异常窦性心律失常：①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性心律不齐异位心律：（1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律（2）主动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。上海交通大学医学院附属仁济医院激动传导异常心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。房室间附加途径的传导：预激综合征。折返心律：阵发性心动过速。有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。上海交通大学医学院附属仁济医院窦性心律与窦性心律失常窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。正常窦性心律：①PI、Ⅱ、avF直立、avR倒置；②P波规则出现，频率60～100次/min；③P-P间隔之差小于0.12s；④P-R间期≥0.12s。上海交通大学医学院附属仁济医院窦性心动过速窦性心律，成人心率100次/min。一般不超过160次/min。窦性心律，通常逐渐开始和终止。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激又可加速至原先水平。正常人运动或情绪激动、过量的烟、酒、浓茶及咖啡均可引起窦性心动过速。病理情况见于发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后。窦性心动过速往往ST段降低，T波平坦可能是由于交感神经过度兴奋，也可能心动过速产生相对性心肌供血不足所致。上海交通大学医学院附属仁济医院窦性心动过缓窦性心律而心率60次/min（成人）、一般不低于40次/min，常与窦性心律不齐同时存在。窦性心动过缓是由于迷走神经兴奋性增高或窦房结受抑制所致。常见于运动员、老人、低温麻醉、梗阻性黄疸、颅内压增高、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂等。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院窦性停搏窦房结在一段时间内不能产生冲动，而使心房或整个心脏暂停活动，称为窦性停搏。心电图上在一段较正常P-P间隔显著延长的时间内无P波，或P波、QRS波均不出现。停搏间歇时间一般大于2秒并与正常的P-P间期不成倍数关系。在长间歇后可出现房室交界性或室性逸搏。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院窦房阻滞窦房结本身发放冲动的功能正常，但在窦房结的周围和心房肌之间发生传导障碍，称为窦房传导阻滞。心电图不能直接记录出窦房结冲动的波形，只能根据心房激动（P波）间接推测窦房结的活动，所以一度窦房阻滞（窦房传导时间延长）用心电图无法作出诊断；当三度窦房阻滞（窦房结冲动全部不能传入心房）时，心电图不出现P波，与窦性停搏不能区别。上海交通大学医学院附属仁济医院II度窦房阻滞只有II度窦房阻滞在心电图上可识别。II度窦房传导阻滞可分为Ⅰ型及Ⅱ型。莫氏I型Ⅰ型是窦房传导时间逐渐延长，直至脱漏一次心房激动。心电图表现为P-P间期进行性缩短，直到一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）。最长的P-P间期小于最短P-P间期的2倍。莫氏II型Ⅱ型窦房传导阻滞的心电图表现在规则的P-P间期中突然出现一长间歇，长的P-P间期恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院临床意义迷走神经张力增高洋地黄、奎尼丁的毒性作用引起，大多是暂时性的，常可用阿托品消除持久存在时多为窦房结功能衰退的表现。上海交通大学医学院附属仁济医院被动型异位心律在窦房结自律性减低或冲动传导障碍时，窦房结以下部位的节奏点发出的冲动使心脏搏动，称为被动性异位心律，亦称逸搏。三次以上连续的逸搏则称逸搏心律。这是一种保护性的生理现象、发生在窦性心动过缓或窦性停搏之后，其临床意义取决于引起逸搏的原心律失常。上海交通大学医学院附属仁济医院房室交界区逸搏及逸搏心律在较正常P-P间期长的间歇后出现1～2次QRS波，形态与正常窦性下传的QRS波群基本相同。如逸搏逆行上传激动心房则在QRS波前（P-R0.12s）或后（R-P0.20s）可见逆行P波（PⅡ、avF倒、PavR直立），亦可埋于QRS波中而看不见P波。连续出现三次以上的交界性逸搏则形成逸搏心律，心率多在35～60次/分。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院室性逸搏及室性自搏性心律若房室交界区不能发生激动或激动不能下传使心室激动时，心室的节奏点可发出1～2次激动，称为室性逸搏。心电图特点为延迟出现的QRS波呈宽大畸形，时间大于0.12s、三次以上的室性逸搏形成室性自搏性心律，心率慢而规则，多在20～40次/min。多见于严重房室传导阻滞。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院期前收缩窦房结以下的异位起搏点自律性增高，抢先发出冲动而激动心脏，称为期前收缩，又名过早搏动。按起源部位的不同可分为房性、交界性及室性，以室性最常见，房性次之。上海交通大学医学院附属仁济医院房性期前收缩提前出现P’波，其形态与窦性P波稍有差异。P-R间期≥0.12s。P’波后的QRS波群通常正常（室上性型），如在