小儿抗生素的合理应用曲靖市第一人民医院-黄梅芬

小儿抗生素的合理应用曲靖市第一人民医院黄梅芬抗生素是临床上应用范围广，种类繁多的一大类药物。合理使用抗生素对病情的转归，患儿的健康成长至关重要。近年来抗生素滥用情况非常严重，引起诸多不良反应，同时细菌耐药性大大增加，致使抗生素的不合理使用受到社会各界广泛关注。国家抗菌药物费用占总费用%住院患者抗生素使用率抗生素使用量占药品消耗总量%中国50%80%30-50%欧美15-30%20-40%10%WHO建议小于30%卫生部规定小于60%二、滥用抗生素造成的危害1、全球将面临“后抗生素时代”;2、对正处于生长发育期的儿童造成重大伤害;3、造成儿童体内正常菌群的破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染;4、增加了药物引起人体过敏的机会。三、小儿抗生素滥用的几种常见情况1、病情没有使用抗生素的指征，仍然使用抗生素；2、没有相应的临床依据，随意选用高档抗生素；3、“随心所欲”地用药、停药；4、对药物品种、剂量、剂型、用药途径、溶媒、使用时间的选择不当；5、随意联合使用抗生素。四、造成小儿抗生素滥用的主要原因1、对小儿抗生素合理使用的相关知识了解、掌握不够；2、对抗生素的介绍有误导；3、医德医风和职业道德的缺失。五、儿童药物动力学特点药物作用是药物与机体相互作用的形式与过程，药物对机体（包括病原体）的作用主要表现为药效学和毒理学，机体对药物的作用主要表现为药物代谢动力学。儿童是迅速生长发育过程中不成熟的个体，药物代谢动力学有其特殊性。（一）吸收药物的吸收是药物由用药部位进入血液循环的过程。新生儿、婴幼儿的心率快，血液循环比成人快，药物自用药部位进入血液循环较成人快；胃肠道发育不成熟，3岁左右达到成人水平；新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜相对面积大，皮肤角化层薄，黏膜娇嫩等因素均会对药物的吸收造成影响。（二）分布分布是指药物进入人体循环后向机体各组织、器官或体液的转运过程。药物在血浆与机体各组织器官、体液间的分布达到动态后，药物的分布过程即完成。影响药物在体内分布的主要因素有药物与血浆蛋白和组织成分的结合、体内各种屏障、脂肪储存等。新生儿的细胞外液相对高于成人，小儿体内药物与血浆蛋白的结合率均比成人低新生儿血-脑脊液屏障功能低于成人，通透性较成大。（三）代谢代谢是指药物进入机体后，在体内酶系统、体液、肠道菌丛的作用下发生结构变化的过程，也称为生物转化。药物在体内的主要代谢场所是肝脏。小儿肝酶系统发育不成熟，肝脏的药物代谢能力低下，药物从血浆的消除缓慢，t1/2较长，且个体差异较大。（四）排泄排泄指吸收进入体内的药物或经过代谢后的产物排除到体外的过程，是药物体内的最后过程。药物主要通过肾、胆道、肠、肺等排泄。儿童越小，肾功能愈不完善，肾小球滤过率、肾小管排泌能力、肾有效血流量均远较成人或年长儿低。肾小管重吸收、尿浓缩、钠离子交换、酸硷平衡功能也差，可使药物的排泄减慢，t1/2延长。（五）消除消除指机体内（或机体内某个区域）原药物的消失过程，包括代谢作用和排泄作用的总和。六、小儿抗生素合理应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，应关注以下几个方面：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物联合应用指征。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。联合用药的目的是提高治疗的效果，但不良反应的增加可能更加应该引起注意。联合使用5种以下药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用20种以上的药物时，不良反应的发生率上升为45%。儿童的联合用药问题基本上和成人是相同的，只是多种药物联用时毒性反应的增加对儿童会更加敏感一些，因此要更加慎重。下列情况时有指征联合用药：（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性；（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。（五）抗菌药物预防性应用的基本原则1、内科预防性用药（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者）2、外科手术预防用药（1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（2）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。(3)外科预防用抗菌药物的选择。(4)给药方法。(六)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则1、肾功能减退患者抗菌药物的应用（1）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，应遵守以下原则：a.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。b.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。c.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。a.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。b.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。c.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，达到个体化给药。2、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料查询后进行相关调整。3、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。4、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：（1）氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。（2）万古霉素和去甲万古霉素；（3）四环素类抗生素七、小儿抗生素的分类及临床应用抗生素一般系由细菌、真菌或其他微生物在代谢过程中产生的具有抑制或杀灭他种微生物的药物。本类药物又分为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、酰胺醇类和多肽类。（一）青霉素类青霉素类抗生素是从产黄青霉菌的发酵液内提取或半合成制得的一类β-内酰胺类抗生素，具有阻碍细菌细胞壁合成，使细菌细胞壁缺损，菌体膨胀裂解，导致细菌死亡的杀菌作用，组织分布广、毒性低、杀菌作用强、严重的交叉过敏反应。按照抗菌谱和耐药性分为五类：青霉素G、广谱青霉素类、耐酶青霉素、抗假铜绿单胞菌感染青霉素、抗革兰阴性菌感染应用青霉素类应注意的问题：过敏反应、剂量、对酸不稳定。（二）头孢菌素类头孢菌素类抗生素是以冠头孢菌通过培养产生的天然头孢菌素C为原料，经半合成改造其侧链而衍生出来的系列β-内酰胺类抗生素。本类抗生素较青霉素抗菌谱更广，作用更强，对β-内酰胺酶较稳定，过敏反应较少发生，很少发生过敏性休克，不良反应较少。作用机制与青霉素相似。1、分类及作用特点头孢菌素类抗生素根据研发时间、抗菌谱、对β-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性、对肾脏的毒性作用以及临床应用的差异，将其分为四代产品。第一代头孢菌素：对革兰阳性菌包括耐青霉素的金黄色葡萄球菌的抗菌作用强于第二至四代头孢菌素，对革兰阴性菌作用弱，对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；对青霉素酶较稳定，但对各种β-内酰胺酶的稳定性远比二至四代差；组织穿透力差，脑脊液浓度低；对肾脏有一定毒性；主要用于耐药金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染，如呼吸道、尿路感染及皮肤、软组织感染。主要药物有头孢噻吩、头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄等。第二代头孢菌素：革兰阳性菌作用比第一代稍差，对革兰阴性菌作用比第一代强，对铜绿假单胞菌无效，但头孢孟多对厌氧菌有效；对各种β-内酰胺酶比较稳定；肾脏毒性降低。主要用于敏感革兰阳性菌和阴性菌，尤其是产酶耐药的阴性菌所致的耐药金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染，如呼吸道、胆道感染、骨关节感染及皮肤组织感染、泌尿道感染、妇产科感染及耐青霉素淋球菌感染等。主要药物有头孢呋辛、头孢孟多、头孢美唑、头孢替安等。第三代头孢菌素：革兰阳性菌作用不及第一和二代，对革兰阴性菌作用明显超过第一和二代，对肠杆菌科、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强作用；对多种β-内酰胺酶特别对革兰阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定；体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液；对肾脏基本无毒性。主要用于重症耐药革兰阴性菌感染。主要药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢他啶等。第四代头孢菌素：具有第三代头孢菌素对革兰阴性菌较强的抗菌作用，对革兰阳性菌作用比第三代稍强，对β-内酰胺酶尤其是超广谱质粒、染色体介导的酶稳定；有的药物还能增强机体防御功能，刺激吞噬细胞的杀菌作用；对肾脏无毒性。主要用于重症耐药革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染及免疫功能低下的重症感染。主要药物有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定、头孢噻利等。2、应用注意事项常见的不良反应为过敏反应，多为皮疹，过敏性休克少见；静脉给药时可能发生静脉炎；有肾毒性；长期使用可能有假膜性肠炎发生；多数与氨基糖苷类有配伍禁忌。（三）大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是由多种链酶菌产生的一类含有一个14-16个原子的大内酯环和一个或多个糖分子连接的化学结构的药物。由于大环张力小，化学性质较稳定。为弱硷性化合物，难溶于水，易被酸破坏，在硷性环境中抗菌活性较强。具有卓越的组织分布和穿透能力，血药浓度低，组织浓度高，主要通过胆汁排泄。大环内酯类抗菌谱较窄，对革兰阳性菌作用较强，仅部分阴性菌对本品敏感，对百日咳杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均有效。主要通过抑制敏感细菌蛋白质的合成发挥抑菌作用。本类药物间有密切交叉耐药性，主要不良反应为胃肠道和过敏反应，亦有肝毒性、耳鸣及听觉障碍等，停药或减量后一般可恢复。主要药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。（四）氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素系将链霉菌和小单胞菌发酵代谢物经半合成修饰的抗生素衍生物。主要作用于细菌蛋白质合成过程，阻碍已合成蛋白的释放，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，致使细菌死亡，尤其对静止期细菌的杀灭作用较强，是一类静止期杀菌剂。极性和解离度较大，脂溶性小，口服难吸收，多采取肌肉注射或静脉注射给药。氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌作用较强；铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌、结核杆菌等亦有作用；