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2013年第三季度抗菌药物临床应用专项检查分析报告第一部分、2013年1-9月份全院抗菌药物使用情况我院2013年1-9月份抗菌药物的门诊使用率、住院患者使用率、清洁手术使用率及使用强度详见下面的曲线图。一、门诊抗菌药物使用率（图表1）11.87%11.50%10.27%11.17%11.46%11.28%11.56%11.31%11.05%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：门诊抗菌药物使用率要求控制在20%以下。我院第一、二、三季度的使用情况远低于控制线，波动在10%-12%之间。并呈现小幅波动，总体下降趋势。二、住院患者使用率（图表2）47.87%47.36%43.62%44.24%43.38%41.58%44.93%43.45%45.24%35.00%42.00%49.00%56.00%63.00%70.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：住院患者抗菌药物使用率要求控制在60%以下。我院第一、二、三季度的使用情况低于控制线10个百分点，波动在40%-50%之间。并呈现小幅波动，总体下降趋势。能保持保持较低的使用率。三、清洁手术抗菌药物预防使用率（图表3）56.58%32.82%29.11%30.06%29.76%35.34%30.52%29.75%32.65%20.00%35.00%50.00%65.00%80.00%95.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月分析：清洁手术抗菌药物预防使用率应控制在30%以下，我院使用率偏高。但最近一直波动与30%左右，没有明显上升。四、抗菌药物使用强度（图表4）28.0929.6224.7926.1124.7623.6223.5724.2226.371523313947551月2月3月4月5月6月7月8月9月DDDs分析：抗菌药物使用强度要求控制在40DDDs以下，我院第一、二、三季度的抗菌药物使用强度低于30DDDs，符合标准。第二部分临床科室抗菌药物合理应用检查情况2013年第三季度对各临床科室的抗菌药物合理应用每月进行专项检查，3个月共检查302个科次。把发现各个科室存在的问题汇总分析。并综合分析此类问题较上个季度的整改情况。现将检查情况汇总如下。一、2013年第1-3季度抗菌药物合理应用的基本情况：门诊使用率、住院患者使用率总体下降趋势；清洁手术使用率及使用强度基本稳定。原因：1、抗菌药物专项整治力度加大。2、门诊处方严格控制；门诊管理对应用抗菌药物的品种、用量等有相应限制，如限制使用级抗菌药物不能于门诊使用。3、临床医师严格遵守相关规定，按照适应症应用抗菌药物。4、通过学习培训，临床医师对于药物的规范用法的认识，如用量、频次、疗程等，较前有提高。减少随意性。5、抗菌药物分级管理相关规定，使应用部分药物有较高的“门槛”。6、感染相关管理力度较大，较少院内感染发生，用药减少。二、2013年第1-3季度主要问题发生率变化趋势（图表5）17.00%22.00%27.00%32.00%37.00%42.00%47.00%第一季度第二季度第三季度围手术期抗菌药物不合理应用抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由有关微生物学标本送检不合理分析：整体情况有好转趋势，大部分问题发生的比例减少，但问题仍然存在。1、围手术期抗菌药物不合理使用问题计算方法为：围手术期抗菌药物不合理使用占所有手术科室抗菌药物不合理使用问题的百分比，可以看出围手术期抗菌药物不合理使用问题明显减少。较第一季度下降了超过十个百分点。较前明显改进。2、有关微生物学标本送检不合理的问题也呈逐渐下降趋势。较前有持续改进。3、“抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由”出现较前有上升。原因可能如下：（1）检查病历数量较前增多，原来未发现此类问题的科室，也找出了问题。（2）本季度病人较多，住院患者抗菌药物使用率在44%左右，使用抗菌药物多，病历中出现问题也相应稍多。（3）其他问题减少。三、存在问题的科室数（括号内为发现该问题的科室数目）：1、应用抗菌药物治疗无指征（11个）；2、联合用药无指征或不合理（21个）；3、抗菌药物治疗用法不规范（27个）：如选择药物不恰当（3个）；单次剂量过大或过小（6个）；疗程过长或过短（2个）；频次不规范（16个）；给药途径错误（0个）；或溶剂不合适（0个）；4、抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由（90个）；5、微生物学标本送检（62个）：（1）无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由（42个）；（2）微生物学标本能送检的未送检（13个）；（3）微生物学标本送检不合理（标本留取不合理或先用药后送检）（7个）；6、特殊使用级抗菌药物（18个）：（1）无申请表或申请不合理（13个）；（2）特殊使用级抗菌药物未送检微生物学（1个）；（3）包括有特殊使用级抗菌药物使用无依据，起点高（4个）；7、越级使用抗菌药物（1个），为特殊使用级抗菌药物；8、围手术期应用抗菌药物（37个）：（1）预防用药无指征（4个）；（2）术前用药时间不合理（4个）；（3）术中用药，手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗菌药物（2个）；（4）术后用药，用药时间长不符合《抗菌药物临床使用原则》，或超时病程中未记录原因（24个）；（5）药物用法不合理（如单次剂量过大等）（3个）。9、其他问题：（1）抗菌药物皮试与下达用药医嘱为同一时间，不符合实际；（2）有家属拒绝送检血培养的，病程记录中无体现。四、以上问题构成具体分布如下图（图表6）4.12%7.87%10.11%33.70%6.74%0.37%13.85%23.22%无指征用药联合用药无指征治疗用药不规（品种、用法）病程记录中未说明理由微生物学标本送检问题特殊使用级抗菌药物管理越级使用围手术期应用抗菌药物分析：出现最多问题仍然是以下三个：抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由；有关微生物学标本送检不合理或相关记录不合理；围手术期抗菌药物不合理应用。五、有关微生物学标本送检的问题构成（图表7）67.74%11.29%20.96%（1）无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由；（2）微生物学标本能送检的未送检；（3）微生物学标本送检不合理（标本留取不合理或先用药后送检）分析：“无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由”所占比例仍是最多。六、围手术期抗菌药物不合理使用问题的构成（图表8）10.81%10.81%5.40%64.86%8.11%预防用药无指征；术前用药时间不合理；术中用药，手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗生素；术后用药，用药时间长不符合《抗菌药物临床使用原则》，或超时病程中未记录原因；药物用法不合理。分析：术后用药时间过长，但病程记录中为记录原因是最多科室出现的问题。第三部分原因分析1、抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由。这一问题出现的科室数量较前有所上升。仍然是涉及科室最广泛的问题。这是一个没有较高技术要求，但却普遍存在的问题。仍是质控重点。原因可能如下：（1）检查病历数量较前增多，加强检查力度，严格检查标准，原来未发现此类问题的科室，也找出了问题。（2）本季度病人较多，住院患者抗菌药物使用率在44%左右，使用抗菌药物多，病历中出现问题也相应稍多。（3）其他问题减少。（4）临床医师“重治疗，轻记录”的观念。工作强度又大，容易忽略记录。（5）部分临床医师未合理用药，无据可寻，无理可依，所以无法记录。2、有关微生物学标本送检不合理的问题三个季度以来呈逐渐下降趋势。较前有持续改进。其中“无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由”出现的科室数量最多。分析原因主要有以下几点：（1）不能送检的而病程记录中不记录原因的问题，这也是一个没有较高技术要求，但却普遍存在的问题。部分人认为无法送检的不需要在病程中记录原因；但无法送检标本的情况，也包括一部分无适应症的用药，所以无标本可送。（2）能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。（3）部分送检不及时，主要是取标本与下抗菌药物医嘱时间相近；但标本并不是随时随地就能取到，比如痰培养。有时因操作不当，导致标本不合格，而临床医务人员不能发现。检验科发现标本不合格时，临床认为已经送检，已尽早开始用药治疗，以免贻误治疗时机。（4）患者尽早用药，处理及时，符合实际，患者满意。（5）患方因素：一直以来都处在滥用抗菌药物的社会环境中，患者一直把抗菌药物当做“感冒药”、“消炎药”，不认为需要做病原学检查。病原菌学检查留取有一定的要求，培养花时间，可能有阴性结果，有一定的费用。有的患者反感、不配合，认为留取标本送检查多此一举，是医院变相收费的伎俩。3、围手术期应用抗菌药物的相关问题。从趋势图可以看出，三个季度以来，下降趋势明显，下降幅度较大。不合理使用问题明显减少。较前明显改进。而且在最多科室中出现的为“术后用药时间长，但病程中未记录原因”。此种问题发生率仍有较大的下降空间。出现这类问题的原因主要为：（1）术后用药时间长，但病程中未记录原因。1）部分医生往往错误的认为多用几天抗菌药物更保险；有时术后低热，也不能完全正确区分是否存在感染，就不敢停用抗菌药物；有时是治疗性应用，而病程记录没有说明原因，误认为是不合理；目前的医患关系较紧张，手术患者术后一旦发生感染或治疗反复，往往会产生医疗纠纷。2）患者因素：常常也认为多用几天药，病才好得快，且不易复发；特别是术后患者强烈要求医师多用几天药，便于伤口愈合。用药时间延长，患者满意，医师也更有安全感。（2）术前用药时间不合理；选用药物不合适（起点高等）；用法用量错误；手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗菌药物等问题，主要原因是医师对《清洁手术（Ⅰ类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》、《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理细则》、《围手术期预防应用抗菌药物管理规定》等规定，抗菌药物应用、药理学等知识掌握不熟练。4、抗菌药物治疗用法不规范（如选择药物不恰当；单次剂量过大或过小；疗程过长或过短；频次不规范；给药途径错误；或溶剂不合适等）、联合用药无指征或不合理、应用抗菌药物治疗无指征、特殊使用级抗菌药物等问题。出现的原因：（1）对各种相关法律法规认识不到位。（2）对药物说明书等不关注，不了解；存在超说明书用药的情况。（3）《抗菌药物临床应用管理规范》，《抗菌药物分级管理办法》等相关规定，药理学，疾病相关治疗等临床知识掌握不不熟练。（4）不了解抗菌药物的特点（如抗菌谱、组织分布和排泄途径等特点）、药动学/药效学，认为“广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物疗效好”。随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。（5）患者认识误区。认为大剂量、长疗程能“好得快”。部分患者不愿意一天内多次应用抗菌药物。要求“就那么一小瓶，一块给我打上吧，省的到时候（半夜）还得再扎一针”。而医方为避免医患矛盾，往往接受此类意见。5、其他情况：（1）抗菌药物皮试与下达用药医嘱为同一时间，不符合实际。实际正常情况应为先下皮试，观察皮试为阴性后，才能下达相应抗菌药物医嘱。但由于以前约定俗成的情况，多将皮试与下达用药医嘱为同一时间。当皮试为阳性时，再停医嘱。这样容易造成差错。在规范抗菌药物用法之后，皮试为阳性时，就不应该出现相应抗菌药物医嘱。（2）有家属拒绝送检血培养的，病程记录中无体现。这属于拒绝检查治疗方案的情况。是知情同意制度中涉及的方面。者可能出于降低费用，或怀疑医生的诊疗方案等不同情况。应按相关规定处理。当患者可能出于降低费用，或怀疑医生的诊疗方案等不同情况，在反复沟通无效的情况下，应将具体情况记录在病历中，并请患方签字确认。第四部分整改措施1、（1）加强法律意识，各种重要的诊疗活动不仅应正确实施，更均应记录病程，尤其是抗菌药物方面。（2）按《抗菌药物临床合理