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1长春中医药大学附属医院肝脾胃病科张景洲zjz362126血证2血液的生成、循行与脏腑关系生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所谓“脾能生血”。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”循行：心主血脉（动力）肺朝百脉（气机）脾主统血（统摄）肝主藏血（疏泄和贮藏）肾主藏精（化生）3气血关系、血液循环必备条件气与血的关系：气对血的作用—“气为血之帅”气能生血、气能行血、气能摄血。血对气的作用—“血为气之母”血能生气、血能载气。血液循环必备条件：脉管完整而畅通血液充盈脏腑功能正常4概述—概念热伤血络、气不摄血或瘀血阻络等致血液不循经脉运行，溢于脉外，以口鼻诸窍、前后二阴出血，或肌肤紫斑为主要临床特征的一类病证。鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑5概述—概念衄血：凡血液不循经脉运行而溢于口、鼻、眼、耳诸窍的称衄血。其中从鼻腔渗出者称为鼻衄；从牙龈渗出者称为齿衄。如血溢于肌肤之间，皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病证，称为紫斑或肌衄、葡萄疫。咳血：因损伤肺及气道络脉而引起痰血相兼、唾液与血液同出的病证称咳血。6吐血：血从胃或食道而来，从口中吐出的病证称吐血或呕血。便血：血从肛门而下，在大便前或大便后下血的病证，称为便血或圊血、清血。尿血：从尿道尿出血液或尿中夹有血丝、血块而无疼痛者称为尿血或溲血、溺血。大衄：如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳、呕、便、尿血一并出现的病证。概述—概念7概述—历史沿革—病名《内经》有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。《诸病源候论》称“血证”为“血病”。《医学正传》最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。《血证论》为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。8概述—历史沿革—病因病机《内经》强调其发病与饮食、起居、伤力等因素有关：《灵枢·百病始生》“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”有关预后—“脉至而搏，血衄身热者死”《诸病源侯论·血病诸候》提出吐血候、呕血候、大便下血候、小便血候、九窍四肢出血候等，对其病因病机做了详细论述。《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”而对血证病机强调因于热者多—“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。9《素问玄机原病式》认为失血主要由热盛所致。《景岳全书·血证》将血证的病机概括为“火盛”和“气伤”。“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”金元医家朱丹溪在《平治荟萃·血虚阴难成易亏论》中强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。概述—历史沿革—病因病机10概述—历史沿革—治疗最早记载于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，创立了泻心汤、柏叶汤治疗吐血，黄土汤、赤小豆当归散治疗便血的有效方剂。“衄家不可汗”，“亡血不可发其表”。《备急千金要方》则收录了诸如犀角地黄汤等治疗血证确有其效的著名方剂数首。《先醒斋医学广笔记·吐血》则提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，这三种治法，一直为后代医家所推崇。11概述—历史沿革—治疗清·唐容川《血证论·吐血》在论及血证的治疗时则提出：“惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法；……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”唐氏提出的上述止血、消瘀、宁血、补虚等四法，仍为目前临床医家治疗血证经常使用的方法。12概述—西医范围西医学中许多急慢性疾病所引起的出血，如：1、呼吸系统的支气管扩张、肺结核等引起的咳血；2、消化系统的胃及十二指肠溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎等病所引起的吐血、便血；3、泌尿系统的肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤所引起的尿血；4、血液系统的出血，包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。13病象鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑热：血色鲜红+热象（实热、虚热）虚：血色淡红+气虚（疲乏、气短、脉虚）瘀：出血夹有血块+瘀主证（颜面黎黑，皮肤干涩，舌有瘀斑）14病位咳血在肺；衄血在五官、皮肤；吐血在胃；便血在胃及在肠；尿血在肾与膀胱。15病类分咳、吐、尿、便、衄五类16病性有虚有实实以热、瘀为主虚为气虚或阴虚火旺17病程病程或短或长。属急证、重证，甚至危证。18病因病机病机关键：热、虚、瘀19病因病机—病因外感六淫酒食不节情志过极劳倦过度久病热病血液不循经脉运行，溢于脉外血证20病因病机灼伤脉络，迫血妄行灼伤脉络，迫血妄行1、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络热或湿热损伤下部脉络5、久病热病之后正气亏虚，气虚阳衰热病伤阴，血行不畅久病入络4、劳倦过度心、脾、肾气（阳）虚肺、心、肝、肾阴虚火旺脾气虚衰3、嗜食醇酒厚味蕴结胃肠下注肾膀胱滋生湿热损伤脾胃2、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经阴津耗伤，阴虚火旺气虚不摄，血溢脉外21病因病机阳气两虚热伤血络虚症或虚中夹实转化气不摄血瘀血阻络外感风热燥邪湿热内蕴肝郁化火虚火实火实症火热阴虚火旺气虚气虚出血→瘀血→出血22病机转化实证：火热熏灼迫血妄行虚证：阴血亏损、虚火内生虚证：气随血耗、气虚不摄出血实证：瘀血内阻血不归经瘀血化热231.鼻衄:（1）血自鼻腔外溢出；（2）非因外伤、倒经所致。2.齿衄：（1）自牙龈或齿缝溢出；（2）且排除外伤所致者。诊断24诊断3.咳血（1）多有慢性肺系病史；（2）血由肺、气道而来，经咳嗽而出，咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，血色鲜红，或夹泡沫，或痰中带血丝，或痰血相兼，痰中带血；（3）必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。25诊断（4）咯血的病因：最常见的（占90%）四大类感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张症；支气管肺癌；心血管病：风心病；全身性疾病：血液病、尿毒症。264.吐血（1）有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。（2）发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。（3）血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。（4）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。（5）实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和彩超检查等有助于明确诊断。诊断27诊断（6）上消化道出血的病因胃、十二指肠疾病：溃疡占绝大多数，40-50%，尤以十二指肠球部溃疡居多；急性胃粘膜损伤，如药物；食管与胃底静脉曲张破裂；肿瘤；胆胰病变；食道疾病；全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡。28诊断5.便血（1）有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。（2）大便下血可发生在便前或便后，大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样；（3）实验室检查：大便潜血试验阳性。（4）下消化道出血的病因：胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室、肿瘤或肝硬化等病史。296.尿血（1）小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛；（2）部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断；（3）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无。诊断307.紫斑（1）四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。女性多见；（2）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（3）临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验、毛细血管脆性实验等检查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。诊断31鉴别诊断1.鼻衄（1）与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身不适症状。（2）与经行衄血鉴别：经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经期或经行前出现。32鉴别诊断2.齿衄与舌衄相鉴别：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面、舌边、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。33鉴别诊断3.咳血34（2）咳血与肺痈：因肺痈也有咳血表现，故应加以鉴别。但肺痈初期常可见风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼，舌质红、苔黄腻、脉洪数或滑数等症状，而咳血是以痰血相兼，唾液与血液同出的病证，与肺痈截然不同。鉴别诊断354.呕血（1）咳血：见咳血的鉴别诊断。（2）口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常为鲜红色或随唾液而出，血量较少，不夹杂食物残渣。除此之外，这些病证还常有相应的口腔、鼻咽部的病证存在，可经口腔、五官科检查确诊。鉴别诊断365.便血鉴别诊断37（2）便血的自身鉴别近血：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。远血：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。鉴别诊断386．尿血（1）与血淋鉴别：两者均见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。（2）与石淋鉴别：两者均有血随尿出，但石淋尿中有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛。鉴别诊断39鉴别诊断7.紫斑（1）与出疹鉴别：40鉴别诊断7.紫斑（2）与温病发斑鉴别：41鉴别诊断（3）与丹毒鉴别：丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之褪色，局部皮肤灼热疼痛；紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不褪，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛。421.辨病位之不同同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齿衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。辨证论治—辨证要点43辨证论治—辨证要点2.辨证候之虚实血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。但火热之证，有实火与虚火之不同。其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。443.辨出血量判断预后、制定治疗方案有重要意义。根据头晕、乏力、面色唇甲苍白、心慌、出汗等症程度，结合舌脉综合判断。辨证论治—辨证要点454．辨病证之不同血证常有明显的出血证候，一般容易诊断。但应根据其出血的部位及原因辨识不同的病证。如同为口中吐出血液之证，既有吐血和咳血的不同，又有齿衄和舌衄的不同；同为小便出血则有尿血与血淋之不同；同为大便下血有便血、痢疾、痔疮不同。辨证论治—辨证要点46辨证论治—治疗原则1．治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。2．治气：实证当清气降气，虚证当补气益气。3．治血：实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。47除了上述治疗血证的三项原则以外，还应根据出血的不同阶段，使用不同的治疗方法及药物。如血证初期，出血较多较急，应急塞其流，以治其标，即采取“止血”的治疗方法；血止之后，应祛除病因，以澄其源，即采用“宁血”的治疗方法；善后应补养气血，以扶其正，即采用“补虚”的治疗方法。因此止血、宁血和补虚三个治疗方法，常应用在治疗血证的不同阶段中。辨证论治—治疗原则48血证的初期，应积极采用塞流止血的方法，立即服用云南白药、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黄炭等以求迅速止血。如证属火热偏盛者，临床多使用犀角地黄汤(方中犀角以水牛角代替)清热解毒、凉血止血，临床还可根据病情，适当选用白茅根、栀子、丹皮、白及、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、地榆、大小蓟等清热凉血之品；如阳气虚损，气失统摄者，应立即服用三七粉、艾叶炭以温经止血。如出血过多，证见