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曙光医院宝山分院中医教研室许勇副主任医师2016-12-19泰国中医班·中医内科学课件目录痰饮概述病因病机诊断与鉴别辩证要点治则治法分型论治预后与调护小结复习思考题医案讨论学习目的与要求•本篇学习重点是：痰饮概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。•要求：1．掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2．熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3．了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。一.概述（一）概念•饮证是指三焦气化失常，体内水液运化输布失常，停留于某些部位的一类病症。•根据水饮停积的部位可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。•因饮邪留而不去，伏而不出，又称为留饮、伏饮。此外，尚有“淡饮”“流饮”之称。《内经》有“饮”、“饮积”之说《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”经文论述了正常的水液代谢。认为脾肾功能失调，湿邪淫溢而发停饮，为后世对痰饮的认识奠定了理论基础。概述·源流《伤寒杂病论》汉·张仲景《金匮要略》始载“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。狭义痰饮，则是指饮停胃肠之证。记载了大小青龙汤、五苓散、泽泻汤、芩桂术甘汤、肾气丸等方剂，并提出“温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。概述·源流唐朝孙思邈《千金要方·痰饮》有“五饮”之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”概述·源流宋朝严用和提出“气滞”可以生痰饮。《济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了指出气道闭塞，水饮停膈而成痰饮。概述·源流明代·杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。概述·源流西医学中的渗出性胸膜炎、心包积液、腹腔积液、心源性水肿、肾源性水肿、慢性阻塞性肺疾病伴心力衰竭等疾病，出现本病临床特征者，可参照本篇辨证施治概述·痰饮范畴（一）病因感受寒湿饮停肺脾饮食不节脾胃受损久病劳欲脾肾阳虚肺不布津脾失健运肾失蒸化水液停聚不化二.病因病机病因①：感受寒湿，饮停肺脾寒主收引，湿性重着粘滞，寒湿之邪最易伤人阳气，冒雨涉水，气候寒冷或久居湿地，导致寒湿之邪内侵，阳气受损，水津停布而为饮。《素问·至真要大论篇》云：“太阴之胜……独胜湿气内郁，……饮发于中”。病因病机病因②：饮食不节，脾胃受损脾主运化，胃主受纳，若恣食生冷或暴饮过量冷水，脾胃功能受损，脾胃运化功能失职，水湿聚而为饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病》云：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下。”《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》，谓“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。病因病机病因③：久病劳欲，脾肾阳虚思虑劳倦太过伤脾，房劳不节，久病体弱损伤肾阳，脾肾阳虚，水液失于运输，停留于体内而成饮。《医学入门·痰》云：“阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上。”《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》谓：“人因劳役而来，乘困饮水，脾胃力衰”，导致水停为饮。病因病机病机①：三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。病因病机（二）病机病机②：肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。病因病机本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。病因病机三.诊断与鉴别诊断（一）诊断1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮：胸胁饱满咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下.诊断与鉴别诊断（一）诊断3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。（二）鉴别诊断项目胸痹悬饮相同两者均有胸痛不同胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳用饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候诊断与鉴别诊断1.悬饮与胸痹2.溢饮与水肿风水证项目风水溢饮相同水肿之表实与水泛肌表之溢饮基本相同不同水肿之风水相搏证：可分为表实、表虚两个类型。表实：水肿而无汗，身体疼重表虚：如见肢体浮肿而汗出恶风，则属，与溢饮有异身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体诊断与鉴别诊断四.辩证要点（一）辨标本主次本证以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。临证以辨标本虚实确立攻补原则。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。（二）辨兼夹转化饮为阴邪，寒证居多，亦有饮邪郁久化热者；初起多兼夹表邪；亦有饮积不化，气机升降受阻而兼夹气滞者。（三）辨证结合辅助检查悬饮、支饮：血常规、血沉、胸部X光片及胸水B超，必要时胸穿检查对渗出液、漏出液进行鉴别；痰饮：胃肠钡透、胃镜、腹部B超及幽门螺杆菌检查；溢饮：查尿常规、肾功及肾脏B超；若有胸水伴呼吸困难，颈静脉怒张，肢肿应查心脏彩超、心电、有助于对心力衰竭的诊断。辩证要点饮为阴邪，治疗以温阳化饮为基本治疗原则。（一）病痰饮者温药和之《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”五.治则治法治疗原则（二）急则治其标，攻逐利水饮为阴邪当以温药为治疗饮证的准则，但当饮已成形，饮邪偏盛，其证属实，在表发汗，在里攻逐、分利，当立即逐去饮邪，不致邪恋伤正而成虚实夹杂难治之症，待饮邪被逐去后再审证求因，以治其本。”治则治法（三）缓则治其本，培土治水饮邪已去，本病主要病变为脾虚不运，积液为饮，因此健脾为治本之法。凡病饮邪已去或伏而未尽，正气已虚，疾病进入缓冲期或恢复期，此阶段应以扶正为主，防止饮邪引起疾病复发，正所谓“正气存内，邪不可干”治则治法治则治法治法遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：①水饮壅盛者，应祛饮以治标；②阳微气衰者，宜温阳以治本；③在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；④正虚者补之；邪实者攻之；⑤如属邪实正虚，则当消补兼施；⑥饮热相杂者，又当温清并用。•(一)痰饮•1．脾阳虚弱•主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，•兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，•舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。六.分型论治•1.脾阳虚弱证•证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。•治法：温脾化饮。•代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。分型论治·痰饮•1.脾阳虚弱证•方解：前方苓桂术甘汤温脾阳、利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短，药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓健脾渗湿；后方小半夏加茯苓汤和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。方取半夏、生姜，和胃降逆，茯苓健脾利水。分型论治·痰饮•1.脾阳虚弱证•常用药物：桂枝、生姜、茯苓、白术、陈皮、半夏。•临床加减：若眩晕、小便不利，加猪苓、泽泻以渗湿升清；若饮困脾阳，脘部冷痛，泛酸，吐涎沫，酌情配干姜、吴萸、川椒、肉桂等温中和胃；若胸满、心下痞，加瓜蒌、薤白宽胸化痰理气。若心下坚满疼痛，加枳实行气开结。分型论治·痰饮•2．饮留胃肠证•主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，•兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，•舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。分型论治·痰饮•2．饮留胃肠证•证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。•治法：攻下逐饮。•代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。分型论治·痰饮•2.饮留肠胃证•方解：前方甘遂半夏汤攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。方用甘遂、半夏开结降逆，逐饮，以甘遂、甘草相反之性来增强逐饮之力；佐白芍、白蜂蜜甘酸缓中，以防伤正。后方己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后分消，泻热逐饮，用于水饮在肠，饮热互结之症。药用大黄、葶苈，攻坚决壅，逐水从大便而出；防己、椒目利尿使饮邪从小便而出，而致饮热从前后分消。分型论治·痰饮•2.饮留肠胃证•常用药：甘遂、半夏、大黄、葶苈子、防己、椒目.临床加减：若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛，加木香理气止痛；下利腹满而反复发作者，正气已伤，加干姜、黄芪、白术温脾益气。分型论治·痰饮（二）悬饮1．邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。分型论治·悬饮（二）悬饮1．邪犯胸肺证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳半夏汤。分型论治·悬饮（二）悬饮1．邪犯胸肺•方解：柴枳半夏汤和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。分型论治·悬饮1．邪犯胸肺常用药：柴胡、黄芩、半夏、瓜蒌皮、枳壳、桔梗、旋覆花•临床加减：（1）胁肋疼痛较甚加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；（2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。分型论治·悬饮1．邪犯胸肺•临床加减：（3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。（4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮。分型论治·悬饮2．饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉象：脉沉弦或弦滑。分型论治·悬饮2．饮停胸胁证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：攻逐水饮。方药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。分型论治·悬饮2．饮停胸胁•方解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停、正盛邪实之证。若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤。前方十枣汤中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，每日予1～3克，以大枣煎汤送服，根据药后吐泻次数，酌情增减用量。后方葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。分型论治·悬饮2．饮停胸胁常用药物：甘遂、大戟、芫花、牵牛子、葶苈子、车前子、瓜蒌子、椒目、泽泻、茯苓等。•临床加减：（1）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。分型论治·悬饮2．饮停胸胁临床加减：（2）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；（3）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、白术、茯苓等健脾通阳化饮。（4）若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。分型论治·悬饮三方比较葶苈子、大枣十枣汤甘遂、大戟、芫花、大枣控涎丹甘遂、大戟、白芥子使用注意：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。泻肺降气化痰葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮分型论治·悬饮3．络气不和主症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉象：脉弦。分型论治·悬饮3．络气不和证机概要：饮邪久郁