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小儿外科急腹症上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院普外科徐伟珏定义小儿急腹症是指新生儿、婴儿、儿童及青少年由各种原因引起的腹痛以及伴随症状如恶心、呕吐、便秘、腹泻、便血、体温升高、血压下降、呼吸急促、尿频、尿急、尿痛、血尿等征候群外科急腹症定义：是指由外科疾病引起的急性腹部疾病，需要外科医生的干预特点：变化多、发展快，如延误诊断就会造成不良后果小儿外科急腹症特点病因：先天性消化道畸形、炎症感染、各种原因引起的肠梗阻、损伤、肿瘤扭转溃破出血、误食异物、胆道蛔虫症等年龄：新生儿以先天性畸形为主婴幼儿以肠套叠、腹股沟斜疝引起急性嵌顿儿童及青少年以阑尾炎、美克尔憩室及肠重复畸形、炎症穿孔、各种肿瘤引起的急腹症、胆道畸形、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外伤新生儿急腹症有哪些疾病？诊断分析思路呕吐胎粪排出情况腹胀情况结合辅助检查新生儿急腹症十二指肠闭锁、环状胰腺、先天性肠旋转不良先天性膈疝先天性膈膨升食道闭锁脐膨出腹裂幽门肥厚新生儿急腹症肠闭锁（小肠、结肠）先天性巨结肠先天性锁肛（无肛）新生儿急腹症食道闭锁新生儿急腹症脐膨出怎么那么多手？新生儿急腹症腹裂新生儿急腹症先天性膈疝新生儿急腹症Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型（Apple-Peel闭锁）Ⅳ型（多段闭锁肠闭锁Grosfeld改良法分型新生儿急腹症呕吐：根据呕吐颜色、时间、量腹胀情况：高位梗阻:仅上腹部饱胀低位梗阻:全腹膨隆腹部触诊：腹壁水肿，腹部触痛，腹肌紧张腹膜刺激症：肠梗阻或炎症引起腹腔渗液、肠穿孔等新生儿急腹症肠鸣音机械性肠梗阻:早期可听见正常的肠鸣音，中期可听见气过水声及高亢音，后期由于肠坏死，肠麻痹，肠鸣音消失麻痹性肠梗阻：多有炎症引起，肠鸣音消失新生儿急腹症高位梗阻、低位梗阻先天性巨结肠患儿肛门刺激后---大量的气体及胎粪或大便排出，同时腹胀好转先天性锁肛的病人可见正常肛门位置无肛门，或在会阴部有一瘘管，此时要观察小便或阴道内是否有大便排出肛指检查情况新生儿急腹症胎粪排出情况正常胎粪：时间，量，颜色胎粪排出量少---肠闭锁胎粪排出及排尽延迟提示有--先天性巨结肠胎粪粘稠可能新生儿急腹症发热：新生儿急腹症由于很少是由于炎症原因，早期可以无发热，如果有发热，wbc升高，提示有肺部炎症或肠坏死、穿孔可能，腹部可有腹膜炎体征。新生儿急腹症患儿全身情况：脱水、电解质紊乱及酸中毒、营养X线平片：消化道管腔内积气、积液，胃泡或肠腔扩张说明肠腔在扩张段以下有梗阻，积气积液越多，肠腔扩张越明显提示梗阻时间越长新生儿急腹症---X线表现食道闭锁幽门肥厚新生儿急腹症---X线表现高位肠梗阻新生儿急腹症---X线表现新生儿急腹症---X线表现肠穿孔卧位片立位片新生儿急腹症---X线表现低位肠梗阻新生儿急腹症肠旋转不良CT检查：肠旋转不良合并中肠扭转可作CT检查，可显示肠管扭转的征象，CTA可以通过对肠系膜上动脉（SMA）的定位来诊断，价值较高超声检查：通过彩色超声检查中连续观察了解肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的关系如有旋涡症存在常提示合并中肠扭转。新生儿急腹症B超检查：幽门环肌增厚提示先天性幽门肥厚幽门环肌厚度≥4mm幽门管长度≥18mm狭窄指数（SI）50％(SI=肌层厚度×2÷幽门管直经×100％)新生儿急腹症治疗原则：外科性急腹症，应积极地做术前准备，争取时间，尽早手术肠扭转，内疝等：易肠坏死及肠穿孔的需急诊手术先天性巨结肠：开塞露通便生理盐水灌肠等保守治疗结肠造瘘同时做术中冰冻及病理，明确诊断及病变范围先天性无肛：低位锁肛可直接从会阴部做肛门成行中低位伴有会阴瘘可扩张瘘管暂时不做造瘘，待6个月左右，后氏状位行肛门成形（PSAP，penal)中高位无肛需先做横结肠造瘘，6个月后（PSAP，penal）新生儿急腹症手术前准备禁食，补液，调整水、电解质、纠正酸中毒，控制肺部感染，置胃管，备血，如有感染、PT、APTT延长等症状可少量血浆支持，有条件的应放到NICU。一旦条件允许即刻手术如果时间及条件允许应做心超检查，如无条件或时间不允许的要向家长告知有先天性心脏并发可能新生儿急腹症术中注意保暖：手术室温度控制在摄氏21-22度，手术床上置电热毯，肠子保湿：肠子不要外露在腹腔外时间太长动作要轻柔减少对组织的损伤:缝合时使用的线要涂上医用石蜡油。肠吻合采用全层一层吻合减少吻合口狭窄新生儿急腹症----肠旋转不良病人手术手术要点新生儿急腹症术后常规禁食补液：幽门肥厚:第一天可以进食少量糖水十二指肠闭锁或肠闭锁:行肠吻合禁食需4-5天食道闭锁:术后第5天口服少量美兰观察胸腔引流管内是否有蓝色液体膈膨升或膈疝：由于胃被挤压在胸腔，在术后可以发生暂时性胃蠕动差或幽门水肿锁肛：肛门成型后要保持肛门清洁护理，2周后行扩肛婴儿外科急腹症婴儿外科急腹症往往是以哭吵，呕吐，腹胀、排便困难、便血、腹股沟肿块就诊。急性肠套叠是婴儿外科急腹症中最多发的一种疾病，其次是腹股沟斜疝嵌顿、巨结肠肠炎等。婴儿外科急腹症诊断思路：详细的病史询问应该可以初步判断哭吵肠套叠：呈阵发性，间隔15-20分钟，哭吵持续2-3分钟嵌顿疝：吵闹没有规律巨结肠肠炎：一般没有明显哭吵婴儿外科急腹症腹部体检肠套叠：早期全腹平软，右上腹可触及腊肠样块，后期可有全腹膨胀，肠鸣音溅弱腹股沟斜疝：在腹股沟或阴囊内可见巨大肿块伴触痛且不可回纳，早期全腹软，后期可有腹胀、肠鸣音亢进至减弱巨结肠肠炎：全腹膨胀，伴有肠型，叩诊呈鼓音肛指检查:肠套叠：早期无血便，12小时左右之后可有果浆样大便嵌顿疝：早期无血便，后期可有血便巨结肠：肛指检查后排出大量恶臭稀大便及大量气体婴儿外科急腹症B超检查：肠套叠：可见同心圆及双管症表现斜疝：腹股沟肿块内可见肠管巨结肠：患儿一般超声检查无特异性婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）X表现肠套叠：平片见小肠低位梗阻斜疝嵌顿：低位肠梗阻表现，但病变侧阴囊内可见肠腔气体或液平。巨结肠肠炎患儿可见肠腔扩张尤其是结肠，肠壁水肿增厚婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）肠套叠与嵌顿疝治疗肠套叠患儿首先经肛门空气灌肠，有条件及经验的医院也可在超声监视下生理盐水经肛门灌肠，其原理是通过一定压力的气体或水将套入远端肠腔内的近端肠段推回，使肠套复位。婴儿外科急腹症（肠套叠）患儿有以下情况之一不能空气灌肠，必须手术套叠时间大于48小时患儿神情淡漠反应差，腹胀明显，肠鸣音减少，腹块无法触及空气灌肠复位失败（小肠套）空气灌肠过程中肠穿孔。婴儿外科急腹症（肠套叠）空气灌肠的压力诊断性灌肠一般在50-60mmhg治疗性压力最高110mmhg如果第一次灌肠复位失败，可以给患儿用些镇定药及解茎药半到一小时后可再试一次,如果仍无法复位侧必须积极准备手术。婴儿外科急腹症（肠套叠）复位成功X透视下可见杯口状阴影消失，气体进入小肠患儿停止哭吵，安静入睡拔出肛管，排除大量气体、腹软口服碳片（加水溶化）6小时后排出婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）肠套叠手术原则套入的近段肠段从远端推出(手法---挤牛奶式)肠切除指征肠坏死肠穿孔肠壁颜色发黑肠蠕动功能消失相应血供动脉搏动消失婴儿外科急腹症（斜疝嵌顿）嵌顿疝手术原则切口：腹股沟斜或横切口疝囊处理：高位结扎加缝扎（滑疝按滑疝处理）肠切除原则同肠套嵌顿疝囊壁水肿严重，容易破裂，术中手法轻柔，腹股沟管前壁缝合1号丝线或3-0可吸收线婴儿外科急腹症术后处理胃肠减压：引流液变白色，量逐渐减少，未行肠吻合的1-2天，行肠吻合的3-4天禁食：肠蠕动恢复，肛门自动排气排便，未行肠吻合的一般2-3天，行肠吻合者4-5天，同时观察腹胀及排便情况体温，肠套的患儿手术以后可以有高热，但如果体温正常后再次出现，同时有腹胀出现，要考虑肠穿孔可能，必须立卧位平片观察是否有膈下游离气体全量补液，注意电解质平衡必要时血浆、白蛋白、少浆血支持嵌顿疝手术后局部水肿较严重，可抬高手术侧臀部。婴儿外科急腹症巨结肠肠炎的治疗：保守治疗：•禁食（补液，静脉抗菌素，静脉营养，少量多次血浆支持）•生理盐水灌肠，每天一次，必要时增加每天肛管排气一次•观察腹胀情况：•观察生命体征：体温、白细胞及C反应蛋白结肠造瘘：术中同时冰冻及活检，明确巨结肠诊断，同时选择合适的造瘘位置婴儿外科急腹症---巨结肠治疗原则灌肠---有炎症、年龄太小、术前准备结肠造瘘---长段型，结肠炎反复发作或急性结肠炎无法控制直肠肌条切除---短段型巨结肠根治性手术Swenson’soperation、Duhamel’soperation、Soave’soperation、Rehbein’soperation婴儿外科急腹症---巨结肠根治术经典改良婴儿外科急腹症---巨结肠根治术经典改良婴儿外科急腹症---巨结肠根治术经典改良婴儿外科急腹症---巨结肠根治术经典改良儿童外科急腹症3岁以上儿童的外科急腹症随着年龄的增长急性阑尾炎的比例逐渐升高，当然随着患儿活动能力的增加，外伤也逐渐增多。儿童外科急腹症儿童急性阑尾炎的特点（容易穿孔）解剖生理特点：•小儿回盲部比较游离，阑尾容易异位（位置较高）•婴幼儿阑尾腔呈漏斗状，基底宽，不易梗阻，所以阑尾炎发生率低•儿童阑尾呈管状，粪石堵塞管腔不易排出•大网膜较短不易将穿孔阑尾包裹生理特点：患儿较小不易表达体检不配合儿童外科急腹症病因：阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。分型：卡他性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎儿童外科急腹症临床表现:腹痛:呈转移性消化道症状：呕吐，可伴有大便次数增多发热：一般38-38.5℃持续性高热提示阑尾炎穿孔，阑尾炎发生后12-24小时均可穿孔尿频症状儿童外科急腹症体检：儿童体检时不易配合耐心:反复检查,必要时待患儿睡着时再次检查开塞露通便:观察大便情况及腹痛情况压痛点:有时会在麦氏点偏上，压到疼痛的部位患儿会用自己的手来推开医生检查的手行走姿势：喜弯腰，用手按住右下腹，睡觉姿势喜向右侧腰大肌-闭孔内肌试验肛指检查以判断阑尾头端的指向检查腹部时应从估计不痛的部位开始即从左下腹---左上腹---上腹部---右上腹---脐部---右下腹儿童外科急腹症诊断病史，体检为主辅以实验室检查如：血常规、B超、CT等儿童外科急腹症鉴别诊断肠系膜淋巴结炎美克尔憩室炎肠重复畸形急性胃肠炎过敏性紫癜右侧肺炎腹型癫痫右髂窝脓肿肠痉挛儿童外科急腹症治疗：小儿急性阑尾炎原则上均应早期手术，行阑尾切除术，但有下列情况可试行保守治疗：发病超过72小时，病情稳定，局部有炎性包块，阑尾脓肿已经形成。腹膜炎有局限趋势，下腹压痛及右下腹炎症浸润已有减轻者★保守治疗必须在严密观察体温、腹部体征。如果出现下例情况需迅速转手术，将阑尾脓肿切开引流炎性包块不断扩大软化疼痛未见减轻高热持续不退，症状更趋严重儿童外科急腹症急性阑尾炎术前准备禁食降温〈38.5度纠正水电解质失衡抗生素应用腹部皮肤准备普青皮试等要剃毛吗？儿童外科急腹症阑尾手术过层中发生以下情况者只做腹腔引流：烟卷、橡皮管各一根阑尾穿孔，腹腔有大量脓性渗出阑尾脓肿，根部解剖结构模糊，阑尾无法切除可能发生肠瘘者阑尾与周围组织粘连，分离时有广泛渗血，可能引起血肿者，可放烟卷儿童外科急腹症阑尾周围脓肿手术的处理阑尾脓肿多做单纯切开引流，不作广泛分离应待炎症消退后3-6月再择期施行阑尾切除术关闭腹腔前，对有渗出者，温盐水冲洗腹腔，减少毒素吸收，伤口每层冲洗，以减少切口感染儿童外科急腹症术后并发症切口感染残余脓肿：盆腔，肠间隙，肝下，膈下脓肿等。（术后1-2周体温↑，腹痛，全身中毒症状。）肠粘连，肠梗阻，肠瘘小儿外科急腹症新生儿外科急腹症主要有哪几种病？临床症状主要表现为什么？婴儿外科急腹症主要是哪几种疾病？临床表现是什么？怎样处理？儿童外科急腹症主要有哪些病？表现为什么？怎样处理？