儿童腹痛：超声慧眼识真凶

儿童腹痛：超声慧眼识真凶2016-05-0414:08来源：丁香园作者：谭米肖字体大小-|+儿童腹痛很常见，但仅根据临床表现往往难以定性，常让临床医师头疼不已。超声对于鉴别急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、Meckel憩室、肠套叠、卵巢扭转有其独到之处，且安全简便，日益受临床医师喜爱。来自美国的Sanchez等学者结合自己从医经验，详细介绍了儿童腹痛的常见病因及相关超声表现，文章发表在2016年第3期的JUltrasoundMed杂志上。急性阑尾炎急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见疾病之一。正常阑尾为细长管状结构，一端连于盲肠，另一端为盲端，直径≤7mm，探头挤压易压扁，且周围肠系膜无水肿（图1）。彩色多普勒可辅助诊断急性阑尾炎，显示阑尾壁水肿充血（图2）。阑尾周围炎是诊断阑尾炎可靠的间接征象。若阑尾周围脂肪回声均质、清晰，无继发炎症改变，则急性阑尾炎可能性不大（图3）。阑尾穿孔的超声诊断敏感性为86%，表现为粘膜下层回声局部中断，伴或不伴阑尾周围积液。若积液透声差或阑尾附近探及脓肿，则阑尾穿孔可能性大（图4和图5）。阑尾穿孔破溃，有时不易发现异常阑尾，但见局限性脓液及粪石亦可考虑诊断。图1为正常阑尾声像图，其直径≦6mm，起源于盲肠（箭头）图2为急性阑尾炎声像图：图A为阑尾肿大，其内见粪石伴声影（星号），周围肠系膜（箭头）呈炎性改变；图B为阑尾壁血流丰富图3为阑尾轻度肿大不伴阑尾周围炎：阑尾直径6.5mm，近端见粪石（箭头），周围肠系膜回声无改变，周围无积液；患者未予手术干预图4为伴有与不伴穿孔的两例急性阑尾炎：图A为阑尾黏膜下层（箭头）水肿增厚，阑尾未穿孔；图B为阑尾黏膜下层（箭头）中断，其周围呈「蜂窝状」回声改变，手术证实阑尾穿孔图5为阑尾穿孔：图A为肿大阑尾、粪石（箭头）；图B为阑尾周围脓肿；图C和图D为CT冠状重建证实脓肿（图C箭头示肠石，图D箭头示脓肿）肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎常继发于病毒性胃肠炎。肠系膜或右下腹淋巴结肿大常见于阑尾炎，若阑尾或其周围无炎症表现，则淋巴结肿大可考虑肠系膜淋巴结炎。目前并未有统一标准定义淋巴结肿大，部分学者以长径≧10mm作为标准，而有的则认为其短径超过10mm才可。然而，淋巴结短径≤5mm也可出现临床症状。彩色多普勒超声可显示淋巴结内的血流信号，辅助诊断（图6）。很多无症状儿童中，腹部也可发现稍肿大淋巴结，可能是处于淋巴结炎症早期，或为贾第鞭毛虫病、Crohn病和AIDS。若发现淋巴结相互融合、缺乏淋巴门或显著肿大，则应考虑到结核感染或淋巴瘤。若空肠近端、回肠末端肠壁增厚，则可考虑肠炎。图6：图A为3岁患儿右下腹良性肿大淋巴结，长径1.5cm，CDFI示血流丰富；图B为9岁女性患儿，呕吐腹泻，右下腹横断面扫查示小肠壁弥漫性增厚，符合肠炎肠套叠肠套叠是5岁以下儿童肠梗阻最常见的原因，其典型临床三联征包括腹部绞痛、腹部肿块及便血，然而仅有不到40%患儿表现典型。超声诊断肠套叠的准确性与敏感性高达98%，其典型特征包括横切面上由高回声黏膜层、低回声肌层及高回声浆膜层组成的「靶环征」或「假肾征」，长轴切面上表现为「三明治征」，外层为肠套叠鞘部，内层为肠套叠套入部（图7和图8）。需注意鉴别回-结肠型和小肠型肠套叠。通常短轴切面上，小肠型肠套叠最外层壁间距≦1.5cm，而回结肠型则超过2.5cm，且肿块内部含大量脂肪样回声及淋巴结，需紧急复位。肠重复畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下肿瘤常引起继发性肠套叠。淋巴瘤、过敏性紫癜引起肠套叠时，超声可见弥漫性肠壁增厚。图7为小肠套叠：图A为2岁患儿，右下腹见「靶环征」，直径1.2cm；图B为16月患儿，右下腹见小肠套叠，直径约1.4cm；两患儿均于12h后自行复位好转图8为回盲部套叠：图A为肠套叠套入部内见肿大淋巴结（长箭头）；图B为肠套叠套入部内见肠系膜脂肪；两肠套叠包块处横径均超过3cm（长箭头示肠套叠套入部）Meckel憩室Meckel憩室是胃肠道最常见的先天性异常，多位于回肠远端，由卵黄管退化不全形成。憩室多无症状，但可引起肠套叠，少数可伴有胃或胰腺黏膜异位，导致肠壁黏膜侵蚀、炎症，出现无痛性便血。与阑尾炎相比，Meckel憩室体积更大，多呈囊性改变，肠壁更厚且不规则，并与小肠相连（图9）。若超声表现不典型，可行核医学检查，有症状患者体内常可出现放射性核素异常聚集（图10）。图9为3岁男性患者右下腹Meckel憩室声像图，可见肠袢增厚，回声不均质，肠壁厚0.6cm，憩室横径2.8cm，比典型阑尾炎宽，憩室内可见血凝块图10为14岁男性患者Meckel憩室伴胃粘膜异位：图A为CT示闭袢肠管内软组织，肠袢源于回肠末端；图B为核显像示膀胱上方局部放射性浓聚，证实为憩室卵巢扭转卵巢扭转常发生于右侧，临床表现与阑尾炎相似，可经超声测量卵巢大小及血流情况予以鉴别（图11）。扭转卵巢直径多≧5cm。有研究发现，所有扭转卵巢形态均明显肿大，平均体积为正常的12倍。若超声发现卵巢内血流减少或消失，则可提示扭转。然而也有研究发现，62%的扭转卵巢扭转内存在静脉或动脉血流信号。超声对扭转卵巢内血流情况有助于评估其存活情况。图11示右侧卵巢扭转：图A和图B分别显示右侧及左侧卵巢，可见右侧卵巢体积明显增大；图C和图D分别显示右侧及左侧卵巢内的能量多普勒血流信号，与左侧正常卵巢相比，右侧卵巢内血流信号几乎消失总结导致儿童急性腹痛的病因很多，包括良性肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、潜在致死性肠套叠、阑尾炎穿孔等。超声可通过安全无创的方式，快速初步辨别腹痛病因，为下一步临床干预治疗提供帮助。