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胃癌的护理十病区主要内容一概述二病因三病理生理及分型四临床表现▲五辅助检查六治疗原则七护理▲八健康教育胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病,由于胃癌在我国极为常见，危害性大，所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。一.概述我怎么会得胃癌呢？胃癌是由什么原因引起的?二.病因1.地域环境及饮食生活因素2.遗传因素3.免疫因素4.幽门螺杆菌感染5.癌前病变和癌前状态三.病理生理及分型胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。1.分期和分型（1）早期胃癌Ⅰ型（隆起型）病灶突出胃腔Ⅱ型（浅表型)病灶比较平坦无明显隆起与凹陷Ⅲ型（凹陷型）为较深的溃疡（2）.进展期胃癌Ⅰ型（结节型边界清楚突入胃腔的块状癌灶Ⅱ型（溃疡局限型）边界清楚，略隆起的溃疡状病灶Ⅲ型（溃疡浸润型）边界模糊不清癌灶溃疡状Ⅳ型（弥漫浸润型）癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清1.分期和分型2.病理学分型组织分型根据组织结构可分为4型①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种;②未分化癌;③粘液癌(即印戒细胞癌);④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。根据组织发生方面可分为两型①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。4.转移途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植四.临床表现1.症状早期多无明显表现，部分病人可有上腹隐痛，嗳气，反酸，食欲减退等消化道症状随着病情的进展，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等症状不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感，幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便四.临床表现2.体征左锁骨上淋巴结肿大，黄疸，腹水，腹部包块，直肠前凹扪及肿大，晚期胃癌病人可出现消瘦，贫血，营养不良甚至恶病质等表现1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等五.辅助检查早期发现，早期诊断和早期治疗治疗1.手术治疗——根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。疾病概述手术治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术毕氏II式残胃、空肠吻合七.护理（一）.护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症（二）常见护理诊断1.焦虑和恐惧与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关•潜在护理问题•1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关•2.感染：与手术切口愈合不良有关•3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等•4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关•5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关(三）护理措施1.缓解病人焦虑和恐惧护士主动与病人交谈向病人解释胃癌手术治疗的必要性病人表达自身鼓励感受教病人学会自我放松的方法进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗的信心鼓励家属和朋友给予病人关心和支持2.改善病人的营养状况（1）术前营养支持（2）术后营养支持术后3天禁食、禁水、胃肠外营养。肛门排气后停止胃肠减压，可饮少量水。待肠蠕动功能完全恢复后，饮食由清流、流质、半流质，逐渐过渡到软食。早期不宜进食富含纤维素及胀气食物。以少量多餐为原则，逐渐增量。进食后不宜立刻卧床休息，应适当的活动或保持半卧位，减少食物返流。3.采取有效措施，促进舒适感（1）体位：全麻清醒前：去枕仰卧位麻醉清醒后：低半卧位（2）保持有效胃肠减压，减少胃内积气，积液（3）镇痛缓解疼痛，促进舒适评估患者疼痛的性质、部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛（4）休息保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时使其更换卧位，并定时按摩以促进血液循环。要保持床铺清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物刺激患者皮肤。(5)切口护理：观察切口敷料是否完整，有无脱落。切口有无出血、渗血、渗液。如敷料渗血渗液较多，应及时更换敷料。如发现有内出血要及时报告医生处理。(6)引流管的护理：持续胃肠减压，保持胃管通畅，有效的胃肠减压可以防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内的压力，有利于于术后胃肠吻合口的愈合及胃肠道功能的恢复。观察胃液的颜色及24h引流量，并准确记录。正常情况下，24h内胃管引流液为咖啡色或暗红色，量为100～300ml。如果胃管内有新鲜血液引出时，应及时报告医生。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落。若胃管堵塞，可用少量生理盐水冲洗胃管，生理盐水的量最好不超过20ml。抽吸力不宜过大，以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管孔引起损伤。护理问题：清理呼吸道低效•护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法•咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开•遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出术后并发症的观察预防和护理早期：出血原因：术后24h，多属术中止血不确切；术后4～6天，常为吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天，吻合口处感染。十二指肠残端破裂常为毕Ⅱ式术后早期的严重并发症吻合口破裂或瘘原因：吻合口缝合不牢靠、张力过大；低蛋白血症；组织水肿等吻合口的梗阻原因：吻合口太小或胃肠壁组织内翻过多；术后吻合口炎症水肿（暂时性）远期：碱性反流性胃炎多见毕Ⅱ式术后吻合口溃疡复发原因：胃切除不够，胃窦部黏膜残留；迷走神经切断不完全；输入空肠过长等倾倒综合征早期：发生在进食后30min内，尤其是高渗性食物快速进入肠道引起一过性血容量不足表现。晚期：也称为低血糖综合征，发生在餐后2～4h。营养性并发症如贫血、骨质疏松、骨软化等。4.并发症的观察，预防和护理（1）术后出血（2）感染（3）吻合口瘘或残端破裂（4）消化道梗阻（5）倾倒综合症护理问题：有出血的危险护理措施：预防和及时止血病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。•出血原因：•术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关•术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关•术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成•出血量判断：•5ml/d-大便隐血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-呕血；＞500ml/d休克术后常见并发症的观察及护理梗阻：吻合口狭窄或有炎性反应、水肿，都会引起吻合口梗阻。应注意观察患者进食后有无饱胀及呕吐，同时根据呕吐物中是否含有胆汁，判断吻合口是否发生输入空肠袢梗阻或输出空肠袢梗阻，以便给予相应的持续胃肠减压及支持疗法的处理。术后常见并发症的观察及护理倾倒综合征：倾倒综合征可能是由于胃大部切除后丧失幽门括约肌的控制，残胃排空过快，高渗性食物迅速进入空肠，使大量细胞外液进入肠道和刺激腹腔神经丛所致。表现为进食半小时后出现头晕、面色苍白、心悸、出汗、恶心、腹痛、腹泻等症状。为了防止为了防止倾倒综合征的发生，应鼓励病人少食多餐，进食后平卧20～30min可控制或减轻症状。护理问题：有引流失效的危险•护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口•保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压•记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生•保持负压引流装置的负压状态•除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作护理问题：潜在并发症•护理措施：预防并发症的发生•吻合口瘘•观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体•倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度•保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物•若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理胃排空障碍•指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食•病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状•若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理健康宣教•保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。•注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。•戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。•进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。•伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。•如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。•术后定期随访。