老年人临床用药

第九章老年人临床用药WHO标准：不分性别、职业、宗教，年龄在65岁（亚太地区60岁）及以上定为老年；65岁以上老年人达到人口总数的7%或60岁以上老年人达到10%，称为人口老化。联合国已将每年10月1日定为国际老人节。2000年10月，我国60岁以上的老年人已达到1.26亿，占全国人口的10%，65岁以上老年人口为8687万，占7%，进入老年型社会。在老龄化过程中，75～80岁以上人口增长最快。社会人口老年化加剧胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少；胃肠道运动改变；胃肠道和肝血流量减少；胃肠道粘膜的老化；胃肠道内液体量减少。第三节老年人药动学与药效学特点一、老年人药动学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道ADRs。（一）药物的吸收机体组成成分的改变（见表1）细胞内液减少：水溶性药物分布容积变小，但血药浓度、药理效应增高甚至产生毒性。如吗啡、扑热息痛、地高辛、西咪替丁等。脂肪组织增加：脂溶性药物分布容积增大、在体内滞留时间延长。如安定、利多卡因等。血浆清蛋白含量减少：与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高，Vd增加。如华法令、地西泮、吗啡、普萘洛尔、氯丙嗪等。（见表2）（二）药物的分布表1身体组分与功能的变化观察指标从20岁到80岁的变化（%）体脂/总体重+35血浆容量－8血浆白蛋白－10血浆球蛋白－10总液体－17细胞外液－40传导速度－20心脏指数－40肾小球滤过率－50肺活量－60心输出量－30～－40内脏和肾血流量－40表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率药物年龄（岁）血浆蛋白含量（%）最大血浆蛋白结合率(%)青霉素G503.942.4503.845.1磺胺嘧啶274.250.0793.645.0苯巴比妥504.141.8503.441.9氯甲噻唑274.045.4703.744.4水杨酸盐274.273.0793.672.0保泰松274.296.0793.694.0苯妥英钠504.082.4503.483.6奎尼丁294.0475.0662.6472.0华法令3198.67998.5（三）药物的代谢肝脏重量↓功能性肝细胞数↓肝血流↓蛋白合成功能↓经肝代谢的药物在体内存留时间↑表3老化对肝内药物代谢的影响药物老化对代谢的影响使代谢降低没有影响止痛和抗炎剂右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、吗啡、萘普生扑热息痛精神活性药物阿普唑仑、氯氮卓、地西帕明、地西泮、丙咪嗪乙醇、奥沙西泮替马西泮心血管药物利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、奎尼丁、维拉帕米拉贝洛尔其他左旋多巴红霉素、异烟肼（四）药物的排泄肾脏重量↓肾小球细胞数↓肾小管上皮细胞数↓肾血流↓肾脏药物排泄能力↓老年人肾脏排泄减少的常见药物抗生素：氨基糖苷类、四环素类心血管药物：ACEI、地高辛、普鲁卡因胺利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等其它：金钢烷胺、磺脲类、西咪替丁、锂剂、乙胺丁醇、苯巴比妥、别嘌醇等表4老化对药物体内过程的影响药动学参数老化的生理性改变临床意义吸收胃pH增高；小肠表面积缩小老化对被动吸收影响很小，对主动吸收有影响（大多无临床意义）分布全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，清除半衰期延长血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加α1-酸性糖蛋白增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少肝内代谢肝实质组织减少；肝血流量减少。首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异。肾清除肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少。肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别。二、老年人药效学特点（一）神经系统变化对药效学的影响对中枢神经系统抑制药敏感性升高（二）心血管系统变化对药效学的影响对心血管系统药物反应性（三）内分泌系统变化对药效学的影响对糖皮质激素、降血糖药物的反应增龄使机体各种激素的分泌量及其相应受体的数量均发生改变，导致老年人对药物反应性的变化。如：雌激素和雄激素。吗啡对老年人的镇痛作用在夜间明显减弱。糖皮质激素对靶器官敏感性↑，ADRs↑对胰岛素和葡萄糖耐受力↓，中枢神经敏感性↑，应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖。内分泌系统变化对药效学的影响第四节老年人的药物不良反应老年人内环境稳定机制减退，对药物的敏感性↑而耐受性↓，ADRs发生率及严重程度增加。未严格遵从医嘱：依从性↓，使ADRs↑。老年人药物不良反应危险的增加主要是因为疾病较重和服药较多。易有药物-疾病和药物-药物之间互相作用。一、老年人药物不良反应发生率高的常见原因药物-疾病相互作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病本身的作用区别开来。临床情况的恶化常考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。可以选择更安全的替代药而得以避免。表5重要的药物-疾病互相作用疾病或障碍药物不良反应心脏传导障碍β-阻滞剂、地高辛、三环抗抑郁药心脏阻滞慢性阻塞性肺病β-阻滞剂、阿片类药支气管收缩呼吸抑制慢性肾功能不全NSAIDs、放射造影剂、氨基糖苷类急性肾功能衰竭心力衰竭β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心力衰竭加重痴呆症金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药神志迷糊和谵妄加重糖尿病皮质类固醇、利尿剂高血糖青光眼抗胆碱能药青光眼发作抑郁症β-阻滞剂、皮质类固醇、作用于中枢的抗高血压药诱发或加重抑郁症高血压NSAIDs血压增高低钾血症地高辛心脏中毒体位性低血压抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴头昏、跌倒、晕厥骨质减少皮质类固醇骨折消化性溃疡病NSAIDs、抗凝剂上消化道出血周围血管病β-阻滞剂间歇性跛行前列腺病抗胆碱能制剂、α-激动剂尿潴留药物-药物互相作用可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。奎尼丁-地高辛互相作用：奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。老年人心脏病、低血钾症和COPD的高发病率，也增加洋地黄中毒的危险性。表6重要的药物-药物间药代动力学相互作用举例作用机理药物相互作用药物影响吸收减少地高辛抗酸剂、考来烯胺、考来替泊降低地高辛作用胃排空速度改变多数药甲氧氯普胺、抗胆碱能制剂增加药物吸收速度减低药物吸收速度血浆结合蛋白转移华法令阿司匹林、呋塞米可能增加抗凝作用抑制药物代谢华法令西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ增加抗凝、出血茶碱西米替丁,红霉素,环丙沙星,依诺沙星茶碱中毒诱导药物代谢华法令巴比妥、利福平、卡马西林减少抗凝茶碱苯妥英,利福平,卡马西林,吸烟增加呼吸困难减少肾小管活性甲氨喋呤水杨酸,青霉素,丙磺舒,其它有机酸甲氨喋呤中毒表7重要的药物-药物药效学相互作用举例作用机理药物相互作用药物影响胆碱能受体上相加作用苯扎托品其他抗胆碱能药（三环类抗抑郁药、抗组胺药）神志模糊尿潴留β-R竞争阻滞沙丁胺醇β受体阻滞剂平喘作用降低心脏传导β-R阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓、地高辛心动过缓，传导阻滞低钾血症地高辛利尿剂洋地黄中毒体位性低血压利尿剂ACEI、三环类抗抑郁药、α-R阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴跌倒、软弱、晕厥肾灌注下降利尿剂NSAIDs肾功能损害血小板功能、凝血机制和粘膜完整性阿司匹林华法令胃肠道出血二、老年人常见的药物不良反应神经系统毒性肝肾毒性直立性低血压尿滞留：抗胆碱药、强效利尿剂、三环类抗抑郁药。维生素及微量元素过量：VitA、VitE、硒过量。（一）根据病症选药（二）根据药物的特点选药药物必须安全有效近期与远期疗效相结合（三）避免不适合老年人应用的药物（四）合理应用维生素及保健品辨证施补剂量、疗程适当注意维生素与其他各种药物的相互作用第五节老年人用药的基本原则一、选药原则（一）选择合适的剂量（二）选择合适的剂型（三）选择最佳用药时间（四）加强血药浓度和药物作用的监测（五）合理地联合用药少而精用药合理地配伍用药注意药物的配伍禁忌（六）控制嗜好与饮食（七）提高用药依从性二、应用原则