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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2015.12，南昌康美医院林美庆定义•急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。•年发病率为（19.4-57）/10万，病死率为8.6%。诊断•症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血(晕厥主要表现)，应注意避免漏诊。•内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。鉴别诊断•某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；•服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。•可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因•多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。•服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物(逐年增多趋势)。•少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。•某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等重视病史和体征在病因诊断中的应用•消化性溃疡:慢性反复节规则性上腹疼痛•应激性溃疡:多在明确应激源•恶心肿瘤:多有乏力食欲不振消瘦等表现•胆道疾病:黄疸上腹痛等内镜检查是病因诊断中的关键•应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。•有循环衰竭征象者:如心率120次/分，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护。•应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。不明原因消化道出血•定义:指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为显性出血和隐性出血。•1、显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。•2、隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。不明原因消化道出血•可行下列检查：•A、仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。•对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。•B、在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。•有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查定性诊断•对内镜发现病变,有恶可能,只要情况允许都应行组织活检明确其性质出血严重度与预后判断•实验室检查•失血量判断•活动性出血的判断•再出血风险的评估•死亡危险性评估实验室检查•常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。•为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。失血量判断分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降10070~100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5活动性出血的判断•临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血(间接)：•1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。•2经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。•3红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。•4补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。•5胃管抽出物有较多新鲜血。•直接证据:内镜可见活动性出血出血性消化性溃疡的改良Forrest分级(再出血风险评估)•ForrestⅠa（喷射样出血）•ForrestⅠb（活动性渗血）•ForrestⅡa（血管裸露）•ForrestⅡb（血凝块附着）•ForrestⅡc（黑色基底）•ForrestⅢ（基底洁净）•推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。ForrestⅠa（喷射样出血）再出血率为55%ForrestⅠb（活动性渗血）再出血率为55%ForrestⅡa（血管裸露）再出血率为43%ForrestⅡb（血凝块附着）再出血率为22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率为10%ForrestⅢ（基底洁净）再出血率为5%死亡危险性评估(AIMS65评分)•A白蛋白30g/L•IINR1.5•M意识改变•SSBP90mmHg•65年龄大于65岁治疗•出血征象的监测•液体复苏•止血措施(药物内镜介入手术)出血征象的监测•症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小时后才能真实反应出血程度。•生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。液体复苏•建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。•大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。•下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg·h；中心静脉压改善。液体复苏•复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。•失血量较大（如减少20%血容量以上时）可输入胶体扩容剂。•下列情况可输血：1、收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；2、血红蛋白70g/L，Hct25%；3、心率增快120次/分液体复苏•血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。止血措施：抑酸药物•抑酸药能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。目标值:PH6•临床常用的包括PPIs和H2RA。临床资料表明：1、PPIs止血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生率；2、尽可能早的应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率及病死率。•静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；常规剂量如埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。止血措施：内镜下止血•应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。•常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。•药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。•热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。•机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。•临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。止血措施：其他•止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物:包括静脉(止血敏K1等)和口服(去甲肾凝血酶云南白药等)。•选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。•手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。原发病的治疗•对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。•幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。•需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。图片病例分享活动性出血使用钛夹止血图片病例分享谢谢!