中国大唐集团公司事故案例教材

中国大唐集团公司事故案例教材（2007年—2010年）I目录第一篇人身伤害篇1.擅自进入工地，高空落物伤人.............................12.违章巡检设备，人员触电伤亡.............................33.擅入带电间隔，野蛮作业损命.............................54.冒险登高作业，坠落一死三伤.............................75.司机无证上岗，煤垛坍塌死亡.............................96.违章抛掷地线，人员电弧灼伤............................117.安全带成摆设，救命绳难救命........................-13-8.吊篮未经检验，违章酿成大祸............................159.上楼走神踏空，失衡坠落重伤............................1710.私开阀门试验，冒险作业丧命...........................1811.带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡.......................-21-12.无票加油作业，皮带启动送命...........................24第二篇设备事故（一）人员失误篇1.系统异常误判，盲目操作烧瓦............................262.安全措施不全，带地刀合刀闸............................293.应急能力不足，滑环烧损停机............................324.盘车时间过短，转子永久变形............................37（二）管理疏漏篇1.汽机围带脱落，被迫停机检修............................43中国大唐集团公司事故案例教材II2.项目策划不细，机组检修延期........................-45-3.验收管理缺位，设备损坏跳机............................474.擅改汽封结构，转子叶片受损........................-54-5.专业管理失控，高压转子弯曲............................566.炉水冷壁爆管，引发全厂停电............................607.隐患习以为常，水淹泵房停机............................64（三）质量缺陷篇1.铁芯松动磨损，定子接地停机............................662.设计存在缺陷，转子严重磨损............................683.局部绝缘缺陷，主变套管烧损............................724.弯头错用钢材，长期过热爆管........................-74-5.定冷水管脱落，定子接地解列............................766.导电螺钉松动，转子故障停机............................787.阀门设计不当，机组断油烧瓦............................818.堵板安装纰漏，漏油着火停机............................849.转子叶片共振动叶断裂停机.............................86中国大唐集团公司事故案例教材-1-第一篇人身伤害篇擅自进入工地,高空落物伤人【简述】2008年05月19日，某电厂一名运行职工不听劝阻，强行通过外包项目8号锅炉脱硫改造工地时，被6.5米高处突然掉下的一根钢管（架子管）砸中头部（未戴安全帽），造成重伤。【事故经过】2008年05月19日，外包项目8号锅炉脱硫改造工地，进行6.5米层钢管架子拆除工作。11时40分，运行二值锅炉值班员李某未听从工地安全监护人员的劝阻，强行通过工地南侧过道去取盒饭，被6.5米高处突然掉下的一根钢管(长1480毫米、管径50毫米、重量4.9公斤)砸中头部（未佩戴安全帽），工地安全监护人员立即对其进行止血处理，然后紧急送往医院救治，经诊断其颅脑严重受损，生命体征正常。【事故原因】1.李某组织纪律性不强，自我防护意识差，擅自进入施工工地，是造成此次事故的的直接原因。2.工程承包方在施工中未提前在施工工地设置安全通道，是造成此次事故的间接原因。3.施工人员拆除脚手架管件随意搁置，未采取可靠的防滑落措施，是造成此次事故的的间接原因。【防范措施】1.组织进行《电业安全工作规程》学习，并重点抓好落实工作，对司空见惯的违章行为要坚决严厉查处，使职工养成“遵章守纪，有章必循”的良好工作习惯。2.对所有发包工程进行全面细致的检查梳理，重点从防高空落物、防机械伤害、防触电、防高摔等方面逐项检查，发现隐患和问题后及时中国大唐集团公司事故案例教材-2-下达整改通知书并验收。3.完善厂内施工现场防护设施和安全警示标志，抓好安全预防措施的落实。4.规范现场物品摆放，严格执行检修现场“五三制”，对防高空落物措施进行完善。中国大唐集团公司事故案例教材-3-违章巡检设备，人员触电伤亡【简述】2007年10月18日，某电厂两名检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温时发生触电，造成死亡1人，轻伤1人。【事故经过】2007年10月18日10时40分，电气分场变压器班班长李某某（死者）带检修工李某对8号励磁变压器（型号ZLSC9-2500KVA，额定电压15.75/0.83KV，额定电流91.6/1739.01A）进行例行巡查，李某某用手持式红外测温仪测温，李某做记录。李某某打开柜门（低压侧C相），右手持测温仪器，左手扶柜门，将上半身探入柜内，在完成两个点温度测量后，右手碰触到励磁变测温线的航空插头，触电倒下。李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道，同时发现励磁变温控器二次线有火苗，在用手机向8号机控制室打电话报告“励磁变有人触电”的同时，随手拿起测温仪，将脚迈进励磁变柜内扑打火苗，触电倒在励磁变柜门外。此次事故造成1人死亡、1人轻伤。【事故原因】1.检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的直接原因。2.李某将触电人员脱离电源后，没有立即进行急救，而采用错误的方法去试图扑灭设备上的火苗，使其也发生人身触电，是造成事故扩大的直接原因。3.8号机组励磁变柜门门锁存在缺陷，致使人员能轻易拉开，设备缺陷管理制度没有真正落实，是造成此次事故的间接原因。4.现场管理松懈，检修人员未经运行人员同意办理相关手续，进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1.以保人身为重点，以“两票三制”抓手，深入开展反违章和全员控制差错活动，加强生产环节与过程的安全监督管理，杜绝无票作业。中国大唐集团公司事故案例教材-4-2.对全厂场所、设备、沟洞盖板、门锁、栏杆等进行全面检查，及时补充完善警示线、警告牌等安全设施。3.加强应急救护知识的培训工作，提高员工自救互救能力。中国大唐集团公司事故案例教材-5-擅入带电间隔，野蛮作业损命【简述】2007年05月21日，某电厂在外包项目机组C级检修清扫母线工作时，一名检修人员不听劝阻，强行进入备用电源PT柜内作业时触电，造成死亡。【事故经过】2007年05月21日09时40分，工作负责人麻某在办理了1号机6KV1B段母线清扫（检修公司承包的1号机组C级检修项目）许可开工手续后，到1号机6KV配电室通知作业组成员王某、万某、蔡某、刘某等人员可以开工。下午，电气专业负责人高某安排当日380V段检修（因故未开工）工作负责人张某（死者）到6KV1B段帮忙。15时许，张某进入1号机6KV配电室，作业组成员王某、万某带人正在盘前对开关进行检修。高某对张某说：“我们已经确认过了，6KV1B段北边4个柜子有电，其余的可以工作”。张某说：“就一块柜子有电，其他没电”。高某说：“你不要讲了，这四个柜子有电，我们不清扫了，一定要保证安全”。高某对张某进行安全措施交待后离去。张某带领蔡某、刘某等四人在盘后清扫。稍后，张某要求将备用电源开关柜、备用电源PT柜、工作电源开关柜和工作电源PT柜的后柜门拆除进行清扫，蔡某提醒张某这四个开关柜内带电（实际带电运行），后柜门不能打开。张某说：“只有最北面一柜子有电，其他没电，可以拆除”。15时55分，张某进入备用电源PT柜内作业，在场人员听到“啊”的一声，发现张某已经昏迷在柜内。立即电话通知电气专业负责人高某和偃师市120救护中心。16时12分，备用电源解列，在场人员立即对张某进行现场紧急抢救。16时20分，张某送至偃师人民医院进行抢救。19时30分，张某因抢救无效死亡。【事故原因】1.作业人员安全意识淡漠、安全技能缺乏、违章作业，是造成此次中国大唐集团公司事故案例教材-6-事故的主要原因。2.6KV开关柜“五防”功能不全，是造成此次事故的间接原因。3.随意加入作业人员、安全交底及危险点分析预控工作流于形式，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1.认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞，加强作业人员对作业现场危险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度，严格工作票执行环节和程序，重点要解决专业负责人、项目经理对无票作业行为的重视程度和管理方法，确保工作票安全措施和危险点控制措施的真正落实到位。2.对各项安全管理制度进行梳理、排查、补充、完善，尤其是对外委项目部的安全管理制度、临时用工制度。在遵照甲方安全管理的基础上，严格执行大唐集团公司安全管理制度，以完善的机制建立严密、有序的安全管理体系，确保安全生产。3.严格执行重大操作、重要检修项目开工前，部门领导、项目经理必须到现场检查安措、危险点分析、危险源隔离执行情况。工作负责人应具备必要的安全应知应会和安全管理知识，切实履行好自己的职责。4.加强员工安全技能的培训力度，尤其要加强转岗人员的安全技能培训工作，全面提高安全意识和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而无知、无畏，引发事故。中国大唐集团公司事故案例教材-7-冒险登高作业，坠落一死三伤【简述】2008年05月19日，某电厂在进行吸收塔内部检查工作时，吸收塔内脚手架平台一架板支撑横杆突然断裂，致使平台上的4名工作人员高处坠落，造成死亡1人，重伤3人。【事故经过】2008年05月07日，10号机组停运，进行B级检修。05月19日下午15时10分，设备维修部副部长张某某（死者）、脱硫点检员曹某某、除灰脱硫班副班长陈某某、除灰脱硫班技术员张某、工作成员沈某及2名生产用工共7人到达脱硫吸收塔内部防腐检查工作现场。其中，2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。曹某某、张某、沈某三人分散站在作业平台上，张某某、陈某某站在作业平台上方1.5米处的横梁上。15时40分，张某某从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张某某、曹某某、张某和沈某先后坠落至脱硫吸收塔底部。16时02分，120急救车到达现场接走曹某某、张某，张某某、沈某由单位车辆送医院急救。16时40分，张某某因伤势过重，经抢救无效死亡。此次事故造成1人死亡，3人重伤。【事故原因】1.折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力，是造成此次事故的直接原因。2.作业人员高处作业未使用安全带，是造成此次事故的直接原因。3.脚手架的管理存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查、验收，脚手架搭设、验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位，是造成此次事故的间接原因。4.工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作票，工作票安全措施失去针对性；脱硫塔检查工作危险点分析存中国大唐集团公司事故案例教材-8-在严重漏洞，没有提出可能发生