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洞悉现在发现未来——甲状腺癌诊治北京大学肿瘤医院徐艳龙目录•一甲状腺癌概述•二甲状腺癌的病因•三2016年NCCN指南Thyroidcarcinoma的病理分型•四甲状腺癌的症状与体征•五甲状腺癌的诊断与鉴别诊断•六甲状腺癌的分期•七甲状腺癌的治疗与随访一概述甲状腺癌•在最新一期《CACANCERJCLIN》(CA:acancerjournalforclinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。发病率增高最快的实体癌•Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.•发病率每年增加6.2%！（美国数据）•重视：5～15%的甲状腺结节是癌！在女性恶性肿瘤中上升惊人！来自《CACancerJClin》的最新数据(CA:acancerjournalforclinicians,临床医师肿瘤杂志)•与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！甲癌的流行病学特征•1甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1%。•2据中山医科大学肿瘤医院资料统计，•甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。•3女性多于男性，一般为2～4：1，•发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。二甲状腺癌的病因•甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：•（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。三关于Thyroidcarcinoma的病理分型传统第七版《外科学》•1.乳头状癌•2.滤泡状腺癌•3.未分化癌•4.髓样癌1.乳头状癌2.滤泡状癌4.髓样癌3.Hürthle细胞癌5.未分化癌2016年NCCN指南的病理分型乳头状癌•约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于30~45岁女性，恶性程度低，约80％肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。•约占20％，肿瘤生长较快，属重度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺，肝，骨及CNS。滤泡状腺癌Hürthle细胞癌•Hürthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。•156Hürthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点：•（1）经常发生区域淋巴结转移•（2）Hürthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚髓样癌•来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。•约占15％，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。未分化癌扩散与转移•1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移4.远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，•以肺转移最多，其次为骨转移。四甲状腺癌的症状与体征•1.甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。•大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。•核素扫描为冷结节。•在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌的症状与体征•1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有•坚硬之结节，可随吞咽上下移动。•2、压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。•3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，•该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的症状与体征•不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：•（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。甲状腺癌的症状与体征•（2）滤泡性腺癌•本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。甲状腺癌的症状与体征•（3）髓样癌•本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，•少数患者有远处转移症状。•MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前•列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。•患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调•的表现。甲状腺癌的症状与体征•（4）未分化癌•未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。•颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。注意•有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能•髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN—2）的可能。•对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。五Thediagnosisofthyroidcarcinoma甲状腺癌的诊断与鉴别诊断有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%～45.3%，术前精确诊断比较困难。对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。五甲癌的诊断与鉴别诊断•应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的•质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下•活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带•活动情况等。•如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：•（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。•（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。•（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。•（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。•（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。•（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体ATA及NCCN指南的推荐•ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。•而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。•细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。彩色多普勒超声•彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于ThyroidCarcinoma的诊断细针抽吸细胞学检查(FNA)FNA适应证B超表现细针穿刺适应证实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.0cm直径≥1.5cm囊实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.5cm直径≥2.0cm海绵状结节（微囊状成分＞50%）单纯囊性结节颈部可疑淋巴结直径≥2.0cm不建议穿刺穿刺淋巴结和（或）相关结节细针穿刺结果的分类•细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。•美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。X线检查•颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。•胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法•研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。•若TSH水平低，应行131I显像并重视其中的温结节和冷结节。乳头状癌的诊断1.甲状腺和颈部超声检查2.位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI3.考虑声带流动的评价4.综合考虑胸部X线甲状腺癌扫描•99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：•①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。•②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。•③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。•④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。•甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，•热结节罕见。甲状腺癌的鉴别诊断•1、甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）。•2、结节性甲状腺肿（NodularGoiter）。•3、亚急性甲状腺炎(SubacuteThyroiditis)。•4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）•（ChronicLymphocyticThyroiditis）。•5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）•（FibrousThyroiditis）。1.甲状腺腺瘤•本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。2、结节性甲状腺肿（NodularGoiter）•多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。3、亚急性甲状腺炎(SubacuteThyroiditis)。•病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身