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洞悉现在发现未来——2015年NCCN甲状腺癌诊治指南解读目录•一甲状腺癌概述•二甲状腺癌的病因•三2013年NCCN指南Thyroidcarcinoma的病理分型•四甲状腺癌的症状与体征•五甲状腺癌的诊断与鉴别诊断•六甲状腺癌的分期•七甲状腺癌的治疗与随访一概述甲状腺癌•在最新一期《CACANCERJCLIN》(CA:acancerjournalforclinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。发病率增高最快的实体癌•Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.•发病率每年增加6.2%！（美国数据）•重视：5～15%的甲状腺结节是癌！在女性恶性肿瘤中上升惊人！来自《CACancerJClin》的最新数据(CA:acancerjournalforclinicians,临床医师肿瘤杂志)•与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！甲癌的流行病学特征•1甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1%。•2据中山医科大学肿瘤医院资料统计，•甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。•3女性多于男性，一般为2～4：1，•发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。二甲状腺癌的病因•甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：•（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。甲状腺癌的发病机理三关于Thyroidcarcinoma的病理分型传统第七版《外科学》•1.乳头状癌•2.滤泡状腺癌•3.未分化癌•4.髓样癌1.乳头状癌2.滤泡状癌3.Hürthle细胞癌4.髓样癌5.未分化癌2013年NCCN指南的病理分型乳头状癌•约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于30~45岁女性，恶性程度低，约80％肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。•约占20％，肿瘤生长较快，属重度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺，肝，骨及CNS。滤泡状腺癌Hürthle细胞癌•Hürthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。•156Hürthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点：•（1）经常发生区域淋巴结转移•（2）Hürthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚髓样癌•来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。•约占15％，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。未分化癌扩散与转移•1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移4.远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，•以肺转移最多，其次为骨转移。四甲状腺癌的症状与体征•1.甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。•大约有10％的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。•核素扫描为冷结节。•在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌的症状与体征•1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有•坚硬之结节，可随吞咽上下移动。•2、压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。•3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，•该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的症状与体征•不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：•（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。甲状腺癌的症状与体征•（2）滤泡性腺癌•本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。甲状腺癌的症状与体征•（3）髓样癌•本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，•少数患者有远处转移症状。•MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前•列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。•患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调•的表现。甲状腺癌的症状与体征•（4）未分化癌•未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。•颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。注意•有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能•髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN—2）的可能。•对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。五Thediagnosisofthyroidcarcinoma甲状腺癌的诊断与鉴别诊断有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%～45.3%，术前精确诊断比较困难。对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。五甲癌的诊断与鉴别诊断•应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的•质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下•活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带•活动情况等。•如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：•（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。•（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。•（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。•（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。•（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。•（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体ATA及NCCN指南的推荐•ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。•而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。•细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。彩色多普勒超声•彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于ThyroidCarcinoma的诊断细针抽吸细胞学检查(FNA)FNA适应证B超表现细针穿刺适应证实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.0cm直径≥1.5cm囊实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.5cm直径≥2.0cm海绵状结节（微囊状成分＞50%）单纯囊性结节颈部可疑淋巴结直径≥2.0cm不建议穿刺穿刺淋巴结和（或）相关结节细针穿刺结果的分类•细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。•美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。X线检查•颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。•胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法•研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。•若TSH水平低，应行131I显像并重视其中的温结节和冷结节。乳头状癌的诊断1.甲状腺和颈部超声检查2.位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI3.考虑声带流动的评价4.综合考虑胸部X线滤泡性癌或滤泡性病变的诊断甲状腺和颈部超声，包括颈正中和颈外侧部位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI考虑声带流动的评价综合考虑胸部X线临床表现后处理首次甲癌术后确诊的髓样癌基础血清降钙素水平测定RET原癌基因的突变外显子10，11,13-16颈正中和颈外侧部超声检查细针穿刺或中心部活检发现诊断步骤未分化癌血液计数检查血清钙水平测定头，颈，胸，腹部及骨盆CT扫描FDG-PET-CT扫描甲状腺癌扫描•99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：•①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。•②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。•③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。•④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。•甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，•热结节罕见。甲状腺癌的鉴别诊断•1、甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）。•2、结节性甲状腺肿（NodularGoiter）。•3、亚急性甲状腺炎(SubacuteThyroiditis)。•4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）•（ChronicLymphocyticThyroiditis）。•5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）•（FibrousThyroiditis）。1.甲状腺腺瘤•本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结