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Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第二章上肢第四节腕前区、手掌和手指掌侧面㈠浅层结构1．腕前区和手掌腕前区：皮肤薄而松弛、滑动性好。手掌：皮肤厚而紧张，掌心部浅筋膜致密，有纤维连于掌腱膜，手掌皮肤不易滑动。浅静脉、浅淋巴管，由掌心部行向前臂，而两侧部多行向手背。在指蹼间隙处，浅、深淋巴管和静脉相互交通。前臂外侧皮神经终支：鱼际近侧部皮肤；尺神经掌支分布于尺侧1/3部；正中神经掌支分布于手掌桡侧2/3部；桡神经浅支分布于鱼际外侧部皮肤；掌短肌：位于小鱼际近侧部的浅筋膜内，收缩时可使小鱼际尺侧缘皮肤皱缩，小鱼际隆起，加深掌心凹陷，有利于手的握持活动。2．手指⑴皮肤：稍厚，富含汗腺，远节指腹处皮肤内神经末梢特别丰富，感觉灵敏。⑵浅筋膜：疏松结缔组织积聚成小球状，有纤维介于其间。连于皮肤和指腱鞘及远节指骨掌侧面的骨膜。⑶浅静脉和浅淋巴管：浅静脉：多位于指背，汇入手背静脉网；浅淋巴管：密集，沿各指两侧缘走行，至指蹼处转向背侧，与指背淋巴管相连。手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通。⑷血管和神经：两条指掌侧固有动脉、静脉和神经，行于各指掌侧面的两侧。指掌侧固有神经分布于相应各指掌侧的皮肤和深层结构、手指中、远节背面的皮肤。⑸指髓间隙(指髓)：各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。间隙的两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤；近侧有纤维隔连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个指端密闭间隙。纤维束(隔)连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间，把脂肪分成许多小叶，血管和神经行于其中。当指端感染肿胀时，局部内压增高，压迫神经、血管，引起剧烈疼痛，由于可能会压迫远节指骨的滋养动脉，易导致远节指骨远侧部坏死。㈡腕前区深层结构1．深筋膜腕前区：分浅、深二层。浅层：覆盖在前臂肌前群诸肌腱表面，为腕掌侧韧带；深层：发达，包绕除肱桡肌、掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外的前臂肌前群诸肌腱，向远侧延续为屈肌支持带。⑴腕掌侧韧带：腕横纹深部，两侧与腕背侧的伸肌支持带相延续，远侧逐渐变薄。⑵屈肌支持带(腕横韧带)：厚而坚韧，尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带远侧部共同构成腕尺侧管，管内有尺神经、尺动、静脉通过。桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨结节，形成腕桡侧管，内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。2．腕管：由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。内容：指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平，居拇长屈肌腱与示指的指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支持带的深面。尺侧囊：腕前区和手掌部，各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘(又称尺侧囊)包裹。桡侧囊：拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘(又称桡侧囊)包裹。两个腱鞘(囊)在腕管内向近、远侧各超出约2.5cm，屈肌总腱鞘(尺侧囊)常与小指指滑膜鞘相通，而拇长屈肌腱延续到拇指的末节，故拇长屈肌腱鞘(桡侧囊)与拇指的指滑膜鞘相连。两个鞘(囊)的近侧部彼此贴近，有时还可相互交通(50％)，感染可相互蔓延。㈢手掌深层结构1．深筋膜和骨筋膜鞘⑴深筋膜：分浅、深两层。浅层：鱼际筋膜和小鱼际筋膜：被覆于鱼际、小鱼际的筋膜；掌腱膜：被覆于掌心部的筋膜。肥厚，有掌长肌腱纤维加入。略呈三角形，厚、坚韧，致密的腱性纤维膜，对其深部的结构起保护作用，有利于手的握持活动。尖：在屈肌支持带前面与掌长肌腱相续，并与屈肌支持带愈着；两侧部：分别延续为鱼际筋膜和小鱼际筋膜；远侧部：纵行纤维分散成四束，分别延续到2～5指，附着于各指的指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。指蹼间隙(联合孔)：掌指关节平面，掌腱膜四束间有横行纤维相连形成三个纤维间隙称之，内含大量脂肪，是手掌与手指的掌、背面之间的重要通道，指血管和神经以及蚓状肌腱行于其内。深层：骨间掌侧筋膜：覆盖于各掌骨及骨间肌前面者；拇收肌筋膜：覆盖于拇收肌表面者。⑵骨筋膜鞘：掌外侧肌间隔：从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈肌腱之间，附着于第1掌骨；掌内侧肌间隔：从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际肌和小指屈肌腱之间，附着于第5掌骨。在手掌形成三个骨筋膜鞘。1)外侧鞘(鱼际鞘)：构成：由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第l掌骨围成。内容：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的神经和血管。2)内侧鞘(小鱼际鞘)：构成：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。内容：小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌，以及至小指的神经和血管。3)中间鞘：构成：由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜共同围成。内容：指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及其分支和指掌侧总神经等。还有手掌筋膜间隙(掌中间隙和鱼际间隙)。2．血管和神经各指屈肌腱和蚓状肌浅面：掌浅弓及其伴行静脉、正中神经终支和尺神经浅支。各指屈肌腱和蚓状肌深面：掌深弓和尺神经深支。⑴掌浅弓：尺动脉在桡尺侧管内发出掌深支后，在掌腱膜深面向桡侧横过各指浅屈肌腱和指掌侧总神经的浅面，末端与桡动脉的掌浅支吻合，构成掌浅弓。体表投影：拇指充分外展时，掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行，最凸侧不超过掌中纹。分支：凸侧发出4条分支。小指尺(掌)侧固有动脉：最尺侧，分布于小指尺侧；指掌侧总动脉：3条，经各蚓状肌和指浅屈肌腱浅面，与同名神经伴行。至指蹼间隙，每条总动脉又分为两条指掌侧固有动脉，分布于相邻二指相对缘。⑵掌深弓：由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间。掌深弓全长有同名静脉和尺神经深支伴行。体表投影：掌浅弓投影的近侧1～2cm处。桡动脉从手背穿第1掌骨间隙达手掌后，发出拇主要动脉，然后穿拇收肌横、斜头之间，横过第2～4掌骨底稍远侧与尺动脉掌深支吻合成掌深弓，掌深弓有同名静脉和尺神经深支伴行。拇主要动脉分为三支，分布于拇指两侧缘和示指桡侧缘。掌深弓分支：从凸侧发出3条掌心动脉，经掌骨间隙行向远侧，在掌指关节附近，从深面与各相应的指掌侧总动脉吻合。掌心动脉发支至骨间肌、蚓状肌及掌骨。⑶尺神经：行经腕尺侧管时，于豌豆骨和钩骨之间处分为浅、深二支。1)尺神经浅支：尺动脉尺侧继续下行，经掌短肌深面分为小指尺(掌)侧固有神经和指掌侧总神经。指掌侧总神经至小指和环指之间的指蹼间隙处，分为二条指掌侧固有神经，分布于该二指相对缘的皮肤。尺神经浅支分布于掌短肌和尺侧一个半指掌面和背面中、远节的皮肤。2)尺神经深支：与尺动脉掌深支一起经钩骨钩尺侧，穿小鱼际肌起始部，入手掌深部与掌深弓伴行。发支支配除掌短肌以外的小鱼际各肌、第3和第4蚓状肌、所有骨间肌和拇收肌。⑷正中神经终支：正中神经出腕管至手掌立即分为二支，位于掌腱膜深面、屈指肌腱浅面。1)外侧支：较小返支：屈肌支持带下缘、距舟骨结节3～4cm处发出，钩绕拇短屈肌内侧缘，分支布于拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。返支的尺侧常有桡动脉掌浅支伴行，是识别正中神经返支的重要标志。指掌侧固有神经(3支)：分布于拇指两侧和示指桡侧半掌面皮肤。2)内侧支：较大，分为：2条指掌侧总神经，至指蹼间隙处，在同名动脉分支的近侧分为2支指掌侧固有神经，分布于第2～4指相对缘皮肤。其它分支：①发支至第1、2蚓状肌；②各指掌侧固有神经还发出分支分布于桡侧三个半指背面中、远节皮肤。3．手内肌(1)外侧群(鱼际肌)：4块。拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌(分横、斜两头)。(2)内侧群(小鱼际肌)：4块。掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。(3)中间群：蚓状肌和骨间肌。蚓状肌4块，骨间掌侧肌3块，骨间背侧肌4块。4．手掌筋膜间隙⑴掌中间隙：位置：掌中间鞘尺侧半的深部；境界：内侧界：内侧肌间隔；外侧界：掌中隔；前界：第3～5指屈肌腱(包含腱鞘)和第2～4蚓状肌；后界：骨间掌侧筋膜。交通：掌中间隙近侧端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通；远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第2～4指蹼间隙，并经此处通指背。临床应用：手掌的刺伤、第3～5指腱鞘炎、屈肌总腱鞘感染破溃和第3～5掌骨骨髓炎等，均可以引起掌中间隙感染或积浓。⑵鱼际间隙：位置：掌中间鞘桡侧半的深部，示指的屈肌腱、第1蚓状肌与拇收肌筋膜之间。境界：前内侧界：掌中隔；外侧界：外侧肌间隔；后界：拇收肌筋膜。交通：近侧端是盲端；远侧端经第1蚓状肌管通示指指背。临床应用：手掌的刺伤、示指腱鞘炎和第1～3掌骨骨髓炎，可向鱼际间隙蔓延或破溃。㈣手指掌侧面深层结构1．指屈肌腱拇指仅一条屈肌腱，其余指均有浅、深二条，行于各指的指腱鞘(骨纤维性腱鞘)内。近节指骨处，指浅屈肌腱位于指深屈肌腱的掌侧，并分裂成一袢状裂孔，沿两侧包绕深腱，转至其深面，附着于中节指骨两侧缘。指深屈肌腱从浅腱的裂孔中浅出，向远侧止于远节指骨底。2．指腱鞘：包绕指浅、深屈肌腱，每一指腱鞘都分为指纤维鞘和指滑膜鞘两部分。⑴指纤维鞘：手指掌侧的深筋膜增厚，并有掌腱膜参加形成的骨纤维性管道。纤维有环状部和交叉部，在指骨间关节处较薄弱。意义：对肌腱起约束、支持和滑车作用，并能加强肌力。⑵滑膜鞘：包绕各指屈肌腱的双层滑膜形成的囊管状鞘，分脏、壁两层，近、远侧两端封闭。腱系膜：屈肌腱的背侧与指骨掌面之间相连的结构。腱纽：肌腱的经常运动，腱系膜大部消失，只在血管、神经出入处保留下来的结构称之。2～4指的指滑膜鞘，从远节指骨底一直延伸到掌指关节的近侧。拇指和小指的指滑膜鞘，从远节指骨底一直延伸到手掌，并分别与桡、尺侧囊相通连，感染时可相互蔓延。四、临床要点1．正中神经损伤常见部位：⑴腕管：正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体征，称为腕管综合征。⑵手掌：正中神经返支损伤。2．尺神经损伤常见部位：⑴腕尺侧管：当尺神经在腕尺侧管内损伤时，可产生腕尺侧管综合征，表现称为“爪形手”。⑵尺神经沟(肘后内侧沟)：3．手的功能位及其改变手的功能位：各指和腕的伸、屈肌与拇指的外展和内收肌等均处于平衡状态时的姿势。具体的姿势：桡腕关节后伸30°、掌指关节屈曲30°～45°、各指均轻度散开，各指骨间关节呈半屈曲位，如同握拳状，拇指轻度屈曲和外展，指尖对向示指远侧指骨间关节。作用于手指的肌腱断裂时，手的功能位将发生变化。当掌骨或指骨骨折需要牵引时，应以舟骨结节为中心向远侧做放射状牵引，以保持手和指的功能。4．手部缺血的检查方法——Allen试验测定桡、尺动脉的通畅情况5．手指的血管断指再植时，主要缝合手指掌侧动脉；缝合背侧静脉。6．弹响指长期用力劳动时，肌腱受到强烈摩擦，腱与腱鞘均可发生慢性损伤，局部出现腱鞘狭窄，肌腱增粗，滑动受阻。如此时肌肉收缩，变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘，即发生一弹拨动作并且发出响声，故称之为弹响指。7．手掌筋膜间隙和指滑膜鞘感染的切开掌中间隙感染：第3、4指间的指蹼处做切开引流，切口应防止进入尺侧囊。鱼际间隙感染：第2掌骨掌面下半的桡侧缘进行切开。尺侧囊感染：小指掌侧根部向近侧切开，可达腕部，注意勿损伤尺神经。桡侧囊感染：拇指近节指骨掌侧面起，沿鱼际内侧向近侧呈弧形切开。切口不应太靠近侧，以防损伤正中神经返支。手的切开应特别注意保护以下各神经和血管：①正中神经返支；②尺神经深支(正对钩骨钩内侧，然后经钩远侧走向桡侧)；③掌浅弓；④各指掌侧总神经和血管；⑤各指掌侧固有神经和血管。