内资广告经营变更登记申请表

编号___________内资广告经营变更登记申请表申请人名称住所_____________________________广告经营许可证号码_____________________________法定代表人(负责人)签字____________________申请日期_____________________________受理日期_____________________________说明1.在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。4.申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6.本表封页第一项至第五项和表内“一、二、”由申请人填写，其它由工商行政管理机关填写。7.本表当页填写不下时，可复印续填。一、基本情况项目原登记事项变更登记事项名称住所法定代表人（负责人）注册资本（资金数额）登记类型经营范围营业期限名称比例（%）名称比例（%）出资人（股东）法定代表人（负责人）签字：年月日单位盖章注：“登记类型”按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）填写。二、提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数原登记事项核准变更登记事项工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日审核意见工商行政管理局年月日核发《广告经营许可证》及归档情况许可证号核准日期年月日广告许可证副本（份）副本号码签字日期年月日签字领许可证人电话发许可证人日期年月日文件、证件归档情况承办人签字：年月日注：领证人为其法定代表人（负责人）或其授权人。