国家广播电影电视总局制

送审机构（盖章）：_________________________国家广播电影电视总局制二〇〇五年制国产电视剧报审表剧名题材制作许可证号长度集×分钟申报题材规划情况完成剧是否更改过剧名制作机构合作机构编剧导演制片人出品人主要演员（有境外演员需注明）监制完成日期制作经费送审材料制作许可证（复印件）页著作权人授权书（复印件）页题材规划批复（复印件）页聘请境外演员批准文件（复印件）页主创人员协议书（复印件）页合作制作协议书（复印件）页分集梗概页清晰完整样带数量盘片头片尾完整字幕页其他持证单位联系人姓名电话传真手机送审日期主管签章剧情简介剧情简介省级电视剧审查机构或业务主管单位初审意见负责人（签字）备注