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地区、部门代码：工程勘察、工程设计企业资质申请表企业名称：填表日期：年月日中华人民共和国建设部制填表说明一、《工程勘察、工程设计企业资质申请表》系勘察、设计企业申请工程勘工程设计(包括专项工程设计)资质核定、升级、增项、转正等的专用表格，表格不得随意变更、删改。二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。三、企业在申请工程勘察、工程设计(包括专项工程设计)资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，提交的材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请企业所提交的申报表必须和标准申报表的规格一致。申报表应与附件材料分开，其他要求提交的材料，统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便查找。四、企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。五、填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。六、申请工程勘察、建筑工程设计、专项工程设计等资质核定、升级、增项、转正等，技术人员部分只填写“三、技术骨干概况”，不必填写“二、主导工艺(主导专业)人员表”和“四、土建及公用专业(附属专业)人员表”。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名：（公章）年月日一、企业基本情况企业名称法定代表人职务技术负责人职务通信地址邮政编码联系电话企业上级主管隶属（中央企业工委、地方、其他）最早成立时间工商注册时间企业类型营业执照注册号注册资本（万元）现有资质等级承接任务范围资质证书编号工程勘察：（证书编号：）工程设计：（证书编号：）专项工程设计：（证书编号：）全员情况职工总数人离退休人员总数人技术人员总数人离退休人员总数人高级职称人中级职称人初级职称人技术骨干情况技术骨干总数人离退休人员总数人注册执业人员情况一级注册建筑师人离退休人员总数人二级注册建筑师人离退休人员总数人一级注册结构工程师人离退休人员总数人二级注册结构工程师人离退休人员总数人注册工程师人离退休人员总数人二、主导工艺（主导专业）人员表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注续表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注三、注册执业人员概况序号姓名年龄专业注册类别及等级执业印章号是否离退休身份证号码备注四、土建及公用专业（附属专业）人员概况序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注续表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注注：本页所指技术骨干不包括主导工艺（主导专业）人员。五、技术骨干概况序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注注：不含二、三、四表中已填报人员。六、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注七、业绩序号工程勘察设计类型工程勘察、工程设计项目名称规模及复杂程度勘察设计等级工作始末时间建成时间质量评定结果备注八、业务成果序号获奖项目名称或标准、规范、定额、标准设计名称获奖类型及等级或标准、规范、定额、标准设计名称获奖时间或编制完成时间颁奖单位或委托单位备注九、企业简历单位名称变化：单位资质变化：十、申请及审批项目核定升级增项转正其他申请工程勘察设计资质等级范围（盖章）年月日企业上级主管部门意见（盖章）年月日市（县）建设行政主管部门审查意见（盖章）年月日省级建设行政主管部门审批（审查）意见（盖章）年月日审批部门意见（盖章）年月日注：内打√。