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档案号广告经营变更登记申请表单位名称经营场所广告经营许可证号法定代表人(负责人)申请日期北京市工商行政管理局制说明1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。4、申请人申请变更《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）原《广告经营许可证》正本、副本；（2）与变更广告经营范围、单位名称、法定代表人（负责人）、经营场所事项相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。1一、申请变更登记事项项目原登记事项申请变更事项单位名称经营场所法定代表人（负责人）类型经营期限至年月日至年月日广告经营范围法定代表人签字：（单位盖章）年月日2二、申请材料目录序号材料名称说明页数联系人联系电话3广告经营变更登记审核表受理情况受理通知书文号受理人受理日期拟核准情况名称广告经营机构经营场所法定代表人(负责人)类型经营期限年月日副本数量经营范围审核意见经审查，拟同意变更签字：年月日签字：年月日4《广告经营许可证》核发情况广告经营许可证号副本数量领证人签字发证人签字日期日期电话归档人归档日期