施工安全监督管理资料格式参考样本

附件2:黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（2015年）编号：（年）（月）（序号）工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建档日期存档日期：哈尔滨市建设安全监察站安全监督申请书（监督机构）：我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交如下资料：1、《安全监督登记表》；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：联系电话：安全监督登记表编号：工程概况工程名称（工程项目标段）工程地点市、县（市）区（街交口或街路号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）□新建□改扩建□其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓名联系电话注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结构/层次（结构/X﹢XX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负责人联系电话编号：施工安全监督告知书安告字[]号（建设单位名称）：你单位提交的项目安全监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。我站将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该项目开展施工安全监督工作起始时间。经办人：联系电话：（监督机构章）年月日签收人：年月日联系电话：现场检查笔录编号：企业名称安全生产许可证编号企业地址安全生产许可证有效期项目负责人姓名联系电话现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间：年月日时分至时分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年月日注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。安全隐患整改通知书改正字第[]号（施工单位）：经查，你单位施工的项目存在下列安全隐患：请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于年月日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将《安全隐患整改完成报告书》及整改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处罚。监督人员：执法证号：（监督机构章）年月日施工单位签收人：电话：职务：监理单位签收人：电话：职务：建设单位签收人：电话：职务：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。安全隐患整改完成情况报告书（监督机构）：根据你单位年月日签发的《安全隐患限期整改通知书》[]号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将《安全隐患整改完成情况报告书》及整改佐证材料报上。整改情况简述：施工单位：（公章）项目负责人（签字）：监理单位:（公章）总监理工程师（签字）：建设单位：（公章）项目负责人（签字）：年月日注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号：安全隐患停工整改通知书改正字第[]号（施工单位）：你单位施工的项目，经检查存在下列较大安全生产隐患：。现责令你单位暂时停止（部位）的施工，并立即进行整改。在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故。整改完毕后，将《恢复施工申请书》及整改报告报我单位，接到我单位签发的《恢复施工通知书》后方可允许施工。监督人员：（监督机构章）年月日建设单位签收人：电话：职务：监理单位签收人：电话：职务：施工单位签收人：电话：职务：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号：恢复施工申请书（监督机构）：根据你单位年月日签发《安全隐患停工整改通知书》[]号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将工程项目存在的较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。施工单位：（公章）项目负责人（签字）：监理单位:（公章）总监理工程师（签字）：建设单位：(公章)项目负责人（签字）：年月日注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号：恢复施工通知书复工字[]号(施工单位)：你单位年月日报送的工程《恢复施工申请书》收悉，经查验后，现提出如下意见：同意该工程自年月日起恢复施工。监督人员：（监督机构章）年月日建设单位签收人：职务：日期：监理单位签收人：职务：日期：施工单位签收人：职务：日期：注：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号：中止施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设的项目，现已施工到（工程形象），该项目因原因，拟于年月日至年月日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话：（建设单位公章）年月日施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。中止施工安全监督告知书安告字[]号（建设单位名称）：你单位提交的项目《中止施工安全监督申请书》及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目施工安全监督。二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故。三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。监督人员：（监督机构章）年月日签收人：日期：编号：恢复施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设的项目，工程形象为该项目因原因，于年月日至年月日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于年月日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人签字：联系电话：编号：恢复施工安全监督告知书安告字[]号（建设单位名称）：你单位提交的工程项目《恢复施工安全监督申请书》及相关资料已收到。经查验，符合恢复施工条件，自年月日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监督工作。监督人员：（监督机构章）年月日签收人：日期：联系电话：编号：终止施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设的项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：联系电话：施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日终止施工安全监督告知书安告字[]号（建设单位）你单位提交的项目《终止施工安全监督申请书》已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自年月日时起，我单位终止对该项目的施工安全监督工作。监督人员：（监督机构章）年月日签收人：联系电话：日期：工程项目安全生产标准化考评申请书（监督机构）：我单位施工的项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。该项目安全生产标准化考评自评结论为（优良、合格、不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。施工单位项目负责人：施工单位安全负责人：（施工单位公章）年月日建设单位项目负责人：（建设单位公章）年月日总监理工程师：（监理单位公章）年月日注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录及整改情况。工程项目安全生产标准化考评结果告知书安告字[]号（施工单位）：你单位提交的项目的安全生产标准化考评申请材料已收到。按照住建部安全生产标准化考评相关规定，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为：（优良、合格、不合格）考评结果为不合格的主要原因及主要责任单位：1、2、3、上述问题按照有关要求，立即进行整改。附表：建筑施工项目基本情况表（监督机构公章）年月日签收人：日期：附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师工程施工现场平面布置示意图编号：工程名称注：1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。危险性较大的分部分项工程清单工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下﹢地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程□基坑（槽）的开挖深度≥3m。模板工程支撑体系□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。□采用起重机械进行安装的工程。□起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。□附着整体和分片提升脚手架工程。□悬挑脚手架工程。□吊篮脚手架工程。□自制卸料平台、移动操作平台工程