严重心律失常

心血管系统急症中国医科大学附属一院急诊科张波四、治疗-(2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：严重心律失常概述心律失常(cardiacarrhythmia)临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。概述严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。标准12导联心电图及持续心电监测是诊断心律失常最重要的方法。通过确定有无P波，分析P波和QRS波的形态、频率、节律、振幅，以及P—R间期或R—P间期和P波和QRS波的互相关系作出相应诊断。心律失常的分类按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速心律失常与缓慢性心律失常两大类。本节主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心律快慢进行分类，对常见心律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。一、快速型心律失常快速型心律失常按其起源可分为室上性和室性两类，前者包括室上性早搏、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤；后者包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室纤颤一、快速型心律失常（一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT)简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速。一、快速型心律失常（一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的90％以上。A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B.房性期前收缩受阻于路径，由路径前传至心室，PR间期延长。由于传导缓慢，路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C.心房回波再循路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速一、快速型心律失常（一）阵发性室上性心动过速临床表现为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。（一）阵发性室上性心动过速心电图特点：连续3个以上快速QRS波，频率150～250／min，节律规则；QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽；（一）阵发性室上性心动过速心电图特点：若可见P’波，P’波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P’波与QRS波有恒定关系。房室结折返性心动过速（AVNRT）时R-P’间期60～70ms，房室折返性心动过速（AVRT）时R-P’间期110～120ms。由于心室率极快，P’波常重叠于QRS-T波群中而不易被识别。（一）阵发性室上性心动过速心电图特点：（一）阵发性室上性心动过速治疗：1．迷走神经刺激法适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。（一）阵发性室上性心动过速治疗：2．药物治疗减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而IA和IC类药物可抑制快通道的逆向传导。（1）维拉帕米(Verapamil)：适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好。首剂5mg，稀释后缓慢静脉注射，15分钟后仍未转复者可重复5mg。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。（2）三磷酸腺苷(ATP)：为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。（3）普罗帕酮(Propafenone)：可抑制房室结及房室旁道的传导，故对室上速有较好的转复作用。首剂70mg，缓慢(5～10min)静脉推注，如无效，30min后再给35～70mg。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。（4）毛花甙丙(西地兰)：仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂0．4mg，稀释后静脉注射，无效者2～4小时可再给0．2～0．4mg，24小时总量可达1．2～1．4mg。但起效慢，转复有效率仅50％左右。（一）阵发性室上性心动过速治疗：3．电复律药物治疗无效或有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。（一）阵发性室上性心动过速治疗：4．经导管射频消融对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。（二）心房纤颤心房纤颤(atrialfibrillation)简称房颤，是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：①引起心悸不适；②引起或加重心功能不全；③血栓栓塞。（二）心房纤颤--临床表现房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌是房颤的主要体征。（二）心房纤颤--心电图特点①P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波(f波)，频率350～600／min；②QRS波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100～160／min。（二）心房纤颤--治疗心房纤颤的急诊治疗包括治疗基础心脏病和纠正诱发因素、控制心室率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。（二）心房纤颤--治疗阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。（二）心房纤颤--治疗药物转复常用IA、IC、及Ⅲ类抗心律失常药，有器质性心脏病、心功能不全的病人首选胺碘酮(Amiodarone)，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。（二）心房纤颤--治疗控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。（二）心房纤颤--治疗慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时未自行复律的持续性房颤，应使用华法林(Warfarine)等抗凝药物，不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。（三）室性心动过速室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)简称室速，是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。可由自律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。（三）室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(30s)和非持续性(30s内自行终止)。按心电图表现分为单形性、多形性、双向性、并行心律性、分支阻滞性、自主性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。（三）室性心动过速90％以上室性心动过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、Q-T间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为特发性室性心动过速。（三）室性心动过速临床表现：持续性室速者则常有血流动力学障碍的表现，常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等，严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。（三）室性心动过速心电图特点：①连续出现3个或3个以上宽大畸形QRS波，频率≥100次／min，节律基本规则，T波与QRS主波方向相反；②P波与宽大畸形的QRS波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故难以辨认。（三）室性心动过速心电图特点：③完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄QRS波，其前有P波，P-R间期0．12s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。（三）室性心动过速-治疗大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。室性心动过速的急诊治疗包括：立即中止室速发作；寻找和消除诱发因素；积极治疗原发病；预防室速复发和心脏性猝死。（三）室性心动过速-治疗直流电复律是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。（三）室性心动过速-治疗室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。常用利多卡因、普罗帕酮、普罗卡因胺，无效可选用胺碘酮。（三）室性心动过速-治疗对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，可采用导管射频消融治疗或植入心律复律除颤器(ICD)。（四）心室扑动和心室纤颤心室扑动(Ventricularflutter)和心室纤颤(Ventricularfibrillation)，简称室扑和室颤。心室扑动时，心室率极快但收缩无效；室颤，心室律更快且不规则。因此，室扑、室颤时，心脏已丧失了射血功能，体内血液循环已中断。（四）心室扑动和心室纤颤各种严重器质性心脏病及其他全身性疾病的晚期都可以出现室扑和室颤，也可见于心脏手术、麻醉、触电、雷击及药物中毒时。（四）心室扑动和心室纤颤临床表现：室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。（四）心室扑动和心室纤颤心电图特点：1．心室扑动P波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，QRS波与T波难以分辨；心室扑动波频率150-300次/分，通常为200次/分。（四）心室扑动和心室纤颤心电图特点：2．心室纤颤P-QRS-T波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波幅常0.2mv;纤颤波频率250-500次/分（四）心室扑动和心室纤颤治疗：室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤，必要时可连续3次，依次电能为200J、300J、360J。（四）心室扑动和心室纤颤治疗：无效者可在持续胸外按压和人工通气的同时静脉推注肾上腺素1mg，每3～5min一次，每次给药后30～60s内再次电除颤(360J)，必要时辅以利多卡因，溴苄胺等。二、缓慢型心律失常缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结和心室内。发生于窦房结的缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞。发生于房室结者则为房室传导阻滞；室内传导阻滞包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。（一）房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricularblock，，AVB)是指激动从心房传至心室过程中发生传导延迟或阻断。按阻滞程度，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。（一）房室传导阻滞病因与发病机制房室传导阻滞多由器质性心脏病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、结缔组织病