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运动耐量与心脏全面康复主要内容•运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素•提高运动耐量为IHD患者带来全面心脏康复•及早联合万爽力，促进IHD患者全面心脏康复近些年来，越来越多的IHD患者接受到先进的治疗霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013总PCI手术例数我国冠心病介入治疗数据统计——4IHD治疗现况:介入治疗后心绞痛复发风险仍高n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接受CABG或PCI（支架）治疗。应用SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时的健康相关的生活质量。主要终点为心绞痛发作频率的SAQ评分NEnglJMed2011;364:1016-26.即使经血运重建治疗早期仍是心绞痛复发高危时期5IHD治疗现况:PCI+最佳药物治疗后1年，仍有34%的患者心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16635040045050055079808590950006YearsDeathsinThousandsMalesFemales心血管死亡率逐年下降，但仍超30%IHD患者生存现状：生活质量下降30%身体活动受限30%无法回归正常工作45%伴焦虑抑郁25%停止性生活1.JAMA.1997Mar5;277(9):715-212.马俊等.中国公共卫生.2010;26(5):555-5563.ThorsonAI.AmJGeriatrCardiol.2003;12(1):38-40IHD患者运动耐量显著下降40-60%1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77新英格兰医学杂志研究显示：运动耐量是IHD患者预后的最强预测因子因素死亡风险比(95%CI)P值运动耐量(每增加1METs)0.91(0.88-0.94)0.001吸烟史(每增加10年)1.05(1.02-1.08)0.001左室肥厚1.50(1.13-1.99)0.005肺病1.34(1.06-1.68)0.01ST段下降1.22(1.03-1.44)0.02N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801强弱10随着运动耐量下降，死亡风险显著增加N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801运动耐量下降严重影响IHD患者生存质量MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6何为运动耐量？•运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动•最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度，运动强度是最常用的运动耐量衡量指标•运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的时间、总运动时间等指标衡量•运动强度在平板试验中对应以坡度和速度决定的运动强度，运动强度越大每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量（METs)来衡量GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.132010欧洲心脏康复和二级预防指南运动耐量是指导康复训练的重要工具2010欧洲心脏康复和二级预防指南PiepoliMF,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2010;17:1–1714运动耐量“运动耐量”贯穿IHD治疗的的始终症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降34%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高15在心血管病患者，运动训练的最重要获益•↑运动能力•↑内皮功能•↑坚持预防治疗•↑缺血预适应•↑纤溶•↓心血管危险因素•↓交感神经张力•↓炎症•↓血栓形成16运动耐量(强度)如何测量？•运动耐量可以通过运动负荷试验测量得出，常用METs来衡量。•当携带气体分析系统时，可以根据峰值耗氧量，除以3.5，计算得出•未携带气体分析系统时，可根据运动平板试验的坡度和速度间接估算得出常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部METs：代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min17根据问卷结果可以精确预测平板试验的METsMyersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6通过问卷可以估计患者METs值18中-重度患者，可通过六分钟步行试验估算METs•六分钟步行试验：评估心功能的重要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的评价•六分钟步行试验与运动峰值耗氧量具有良好的相关性，步行距离为150-425米时，其与运动峰值耗氧量的相关性最好•研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离可以精确预测METs值，其公式为：METs=(4.948+0.023*平均六分钟步行距离)/3.5ZhangP.JClinElectrocardiol，2007;16(3):236-237BossRM,etal.BMCPulmMed.2010May26;10:3119N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常人群。平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响。MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801运动耐量每增加1个MET，总死亡率风险下降12%相对死亡风险正常人群心血管疾病人群运动耐量五分位20运动耐量每提高1MET，死亡风险下降28%600例冠心病患者，接受12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评估心脏康复前后患者运动耐量与预后的关系FeuerstadtP,etal.ClinCardiol.2007May;30(5):234-8运动耐量提高1MET，心绞痛发作频率下降30-40%稳定性劳力诱导型心绞痛患者N=700，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周运动耐量心绞痛频率1.2METs32%血运重建术后再发心绞痛患者N=94，在美托洛尔基础上给与曲美他嗪20mgtid或安慰剂治疗12周运动耐量心绞痛频率1.1METs45%1.SzwedH.CoronArteryDis.2004;15Suppl1:S17-212.SzwedH.PresseMed.2000;29(10):533-8运动耐量提高1MET，患者运动能力提高15%运动耐量增加运动能力提高15%1METsChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化23运动耐量提高1MET，焦虑抑郁评分下降50%P=0.00150%P=0.03450%8周康复训练后，患者运动耐量增加18%，焦虑/抑郁情绪改善ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化24主要内容•运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素•提高运动耐量为IHD患者带来全面心脏康复•及早联合万爽力，促进IHD患者全面心脏康复多国指南一致推荐：IHD患者及早评估并提高运动耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-2752.EuropeanHeartJournal.2010;31:1967–19763.BaladyGJ,etal.Circulation.2007;115:2675-26824.TheBACPRstandardsandcorecomponentsforcardiovasculardiseasepreventionandrehabilitation2012运动耐量由哪些器官的功能决定运动耐量心脏泵血能力肺换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-232227药物治疗和运动训练是提高运动耐量的重要途径1.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-23222.SzwedH,etal.PresseMed.2000;29(10):533-83.MontiLA,etal.AmJPhysiolEndocrinoMetab.2006;290:e54-e5911.CrimiE,etal.NatRevCardiol.2009,6(4):292-300.12.FletcherGF,etal.Circulation.1996,15;94(4):857-62运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分运动训练可以直接或间接作用于心血管系统，对机体氧、血管内皮功能、自主神经平衡、凝血系统和炎症状态均有不同程度的改善。29运动康复的发展历程Herrick首次描述急性心肌梗死(AMI)，并提出AMI后卧床休息2个月Mallory病理研究发现，心肌梗死瘢痕形成的过程需6-8周，故建议AMI后严格卧床6周Wenger首次发表以运动疗法为基础的AMI康复方案，得到美国心脏学会的肯定Levine开始主张对AMI解除严格卧床，并陆续有学者开始对AMI尝试运动疗法杨祖福.心脏康复理论与实践.2008;14(4):301-302形成以运动康复为核心的心脏康复方案运动康复的分期出院后1-6个月进行II期康复是冠心病康复的核心阶段出院1年后的康复是II期康复的延续住院期间进行目的是缩短住院时间、促进活动能力恢复I期II期III期中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275心脏康复运动训练患者教育心理辅导行为干预心理干预功能评估优化药物治疗32康复训练与运动耐量的提高康复训练次数越多，运动耐量提高越多ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8康复训练与患者预后康复训练次数越多，患者预后越好SuayaJA,etal.JAmCollCardiol2009;54:25–33药物影响运动耐量的机制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脉阻力能量代谢途径运动耐量心肌收缩力骨骼肌摄氧能力35β受体阻滞