“四大穿刺术”培训教材(2013)

页1“四大穿刺术”培训教材（2013.7.18）骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等。5、协助诊断某些寄生虫疾病。6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2%利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚。【术前准备】1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。页2了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），以确定患者能耐受该项手术。2、操作前谈话及签署同意书：向患者和（或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4、操作物品的准备。5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子。【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：①髂前上棘穿刺点:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用;④腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用；⑤胫骨粗隆下：胫骨粗隆内一横指胫骨的平坦部位，如不能触及胫骨粗隆确切穿刺部位则选择髌骨下两横指胫骨的平坦部位为穿刺点，2岁以下的穿刺部位多选该部位为穿刺点。2、体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3、消毒、检查穿刺包和铺巾页3常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开骨穿包外层。术者戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性，检查骨穿针套管及针芯对合是否良好。术者铺盖无菌洞巾。4、局麻助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气。持针自穿刺点皮肤进针后做皮下注射，使局部形成一个“皮丘”，随即以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至骨膜，在骨膜上向多个方向注射局麻药做多点麻醉，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5、穿刺将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5、抽液拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人可能感到尖锐酸痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果）。如需做骨髓细胞表型或细胞遗传学等检查，在留取骨髓涂片标本后，再抽吸1~2ML注入抗凝管中；如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3～5ml注入培养液内。若未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。页4助手预先放置一张玻片在操作车的非无菌区，以便术者抽取骨髓液后把骨髓液推注在玻片上，由助手制作骨髓涂片。6、涂片将骨髓液滴于载玻片上，由助手迅速制作涂片5～7张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。8、穿刺部位处理抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。9、取外周血涂片选取患者其中一个手指指尖的皮肤，助手用酒精消毒一遍，术者用针头轻轻扎破指尖皮肤，挤出第一滴血弃去，再挤2~3滴血由助手制作血涂片2~3张，与骨髓片一起送检查，然后用酒精消毒被取血的手指，消毒棉签压迫片刻至止血。【术后处理】1、观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。2．整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1、术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。2、注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。5、穿刺过程中如感到骨质坚硬，难于进入骨髓腔时，不可强行进针，以免折断穿刺针。6、多次干抽时应进行骨髓活检。7、送检骨髓液涂片时，应同时附送2~3张外周血涂片。页5操作流程双人操作，时间限于10min以内。操作要点备注术者助手适应症禁忌症交代病情，知情同意，患者的术前处理常用方法操作物品的准备术者口述：“包装完整，所有无菌物品都在有效期内！”戴口包、帽子、洗手体检，确定穿刺点体位戴口包、帽子根据根据选取的骨穿部位决定定位：根据根据选取的骨穿部位决定消毒：打开瓶盖，戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针通畅性，铺洞巾。协助打开骨穿包外层，准备麻药、核对、消毒安瓿、打开核对麻药，5ml注射器抽吸麻药局麻：逐层局麻至骨膜穿刺：1、将骨髓穿刺针固定在适当长度上2、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入，到达骨面后旋转进针直到进入骨髓腔。放置一片玻片在操作车的非无菌区抽液1、拔出针芯，接干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸骨髓液0.1～0.2ml2、将骨髓液快速推注到助手预先备好的载玻片上，3、插回针芯快速涂片5~7张拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤固定无菌纱布交代注意事项整理物品，医疗垃圾分类处置人文关怀页6腹腔穿刺术（abdominocentesis）腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。【适应症】1．诊断性穿刺：对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。2．治疗性穿刺：⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。【禁忌症】1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。2.有肝性脑病先兆者。3.包虫病或巨大卵巢囊肿者。4.未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。5.不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。6．穿刺部位皮肤感染。7．麻醉药品过敏者。【操作物品】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。2．操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。页73．患者的术前处理：⑴嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。⑵有可疑药物过敏史的患者，需作利多卡因或普鲁卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4．操作物品的准备。5．术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。1．体位：根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。2．穿刺部位的选择：术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1)左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3．消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。4．局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5．穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。页86．抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸