护理不良事件的分类与上报流程

护理不良事件的分类与上报钱兰芳Page2主要内容定义分类上报流程Page3何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的，或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、给药差错、管道脱落、药物外渗、输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。Page4我院护理不良事件分类I类差错（严重差错）II类差错Page5Ⅰ类差错（严重差错）指在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低，等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废或组织器官损伤导致功能障碍的情况。Page6常见的事例对危重病人观察不仔细，未做床头交接班，对感染性或出血性等疾病，不按时及随时观测生命体征及病情变化，发现问题不及时，贻误治疗。应用特殊药物，如洋地黄、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿刺活检，特殊化验标本取错，损坏或遗失。Page7常见的事例对患有心功能不全、严重脱水、各种休克、消化道大出血等病人，未能按医嘱及时进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显副作用。静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死。护理工作中，因护理不当，造成II度褥疮、或热疗、保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅II度类以上，短期治疗难以愈合者。Page8Ⅱ类差错指由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。Page9常见的事例错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮试而未做，但用药后无不良反应者（青霉素例外），或做了皮试未及时观察且又不重做者。因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者。Page10常见的事例静脉注入一般性药物渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染；静脉注射刺激性药物渗出血管外，但未造成坏死。属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦。Page11发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况,作相关登记并跟踪事件发展情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时通知医生，积极采取相关补救措施片区护士长12小时内向护理部汇报情况密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作处理,整改,反馈,及复查护理不良事件上报流程图认真严谨，杜绝差错！谢谢大家！