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1监督备案号：江苏省建设工程安全监督档案（2016版）（征求意见稿）工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站监制2目录一、建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1建设工程安全监督备案申请书1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3建设工程开工安全生产条件审查表1-4施工现场平面布置图1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-6危险性较大的分部分项工程清单1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单二、建设工程安全监督受理资料1、建设工程安全监督通知书2、建设工程安全生产监督交底告知书3、建设工程开工安全生产条件复查表三、参建各方安全生产行为监督检查资料1、建设单位安全生产行为监督检查表2、监理单位安全生产行为监督检查表3、施工单位安全生产行为监督检查表四、日常监督检查资料1、建设工程安全生产监督抽查记录表2、建设工程施工安全隐患整改通知书3、建设工程施工安全隐患整改完成报告书34、建设工程施工局部停工整改通知书5、建设工程施工复工申请报告书6、建设工程施工复工通知书7、建设工程中止施工安全监督申请书8、建设工程中止施工安全监督告知书9、建设工程恢复施工安全监督申请书10、建设工程恢复施工安全监督验收表11、建设工程恢复施工安全监督告知书12、建设工程终止施工安全监督申请书13、建设工程施工结束证明14、建设工程终止施工安全监督告知书五、危险性较大分部分项工程监督检查资料1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机一档）2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施工、监理、建设三方责任人签字）3、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括整改通知书或局部停工整改通知书）六、报监项目安全生产标准化创建资料1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告3、建设工程安全生产标准化考评结果告知书4七、安全生产信用考核情况资料1、项目经理安全责任记分通知单2、建设工程安全生产约谈记录3、行政处罚（移交）记录表八、事故资料1、事故简要信息报送表2、事故调查信息报送表3、事故处罚信息报送表5监督备案号：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制6申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。71-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书或施工合同3企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日81-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积m2工程造价万元建设单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话设计单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓名身份证号码资格证书号联系电话监理工程师姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话9施工单位名称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话项目技术负责人安全考核证号安全员姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话姓名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见勘察单位（盖章）年月日意见设计单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日意见施工单位（盖章）年月日101-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查项目审查内容审查意见1管理体系施工单位安全生产管理体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。监理单位安全生产管理体系建立情况。是否将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项工程，制定了相应的安全监理工作流程、方法和措施。2管理制度施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议书。3施工组织设计是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）。4文明施工措施费安全文明施工措施费是否不少于基本费部分的60%，是否有支付计划。5围挡封闭施工施工现场是否设置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。6冲洗设施施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；车辆冲洗台的排水沟、污水沉淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是否经沉淀处理达标后按要求排放。7场地硬化施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。8临时设施办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相关单位进行了验收。10牌图标识施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标牌。11保险缴纳是否按规定缴纳相关保险。建设单位意见审查结论：建设单位项目负责人（签字）：建设单位（盖章）：年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。111-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。121-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页。131-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程14七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”151-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程16五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工