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监督备案号：江苏省建设工程安全监督档案（2016版）（审定稿）工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站监制目录一、建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1建设工程安全监督备案申请书1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3建设工程开工安全生产条件审查表1-4建设单位安全生产承诺书1-5监理单位安全生产承诺书1-6施工单位安全生产承诺书1-7施工现场平面布置图1-8施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-9危险性较大的分部分项工程清单1-10超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单二、建设工程安全监督受理资料1234、建设工程施工安全监督通知书、建设工程施工现场踏勘表、建设工程安全生产监督告知书、建设工程开工安全生产条件复查表三、参建各方安全生产行为监督检查资料1、建设单位安全生产行为监督检查表12、监理单位安全生产行为监督检查表、施工单位安全生产行为监督检查表3四、日常监督检查资料12345678911111、建设工程安全生产监督抽查记录表、建设工程施工安全隐患整改通知书、建设工程施工安全隐患整改完成报告书、建设工程施工局部停工整改通知书、建设工程施工复工申请报告书、建设工程施工复工通知书、建设工程中止施工安全监督申请书、建设工程中止施工安全监督告知书、建设工程恢复施工安全监督申请书0、建设工程恢复施工安全监督验收表1、建设工程恢复施工安全监督告知书2、建设工程终止施工安全监督申请书3、建设工程施工结束证明4、建设工程终止施工安全监督告知书五、危险性较大分部分项工程监督检查资料、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机一档）15.1.1建筑施工起重机械安装(拆卸)告知单2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施2工、监理、建设三方责任人签字）5553.2.1专项施工方案专家论证会签到表.2.2专项施工方案专家论证报告.2.3专项施工方案审批表、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括整改通知书或局部停工整改通知书）六、报监项目安全生产标准化创建资料1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告3、建设工程安全生产标准化考评结果告知书七、安全生产信用考核情况资料1、项目经理安全责任记分通知单2、建设工程安全生产约谈记录3、行政处罚（移交）记录表4、行政奖励记录表八、事故资料1、事故简要信息报送表2、事故调查信息报送表3、事故处罚信息报送表3监督备案号：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：申报日期：（盖章）江苏省建筑安全监督总站监制1申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。21-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号证书（合同）号申报资料123456789建设工程开工安全生产条件审查表施工中标通知书或施工合同企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书施工现场平面布置图施工现场周边环境和地下设施情况交底表危险性较大的分部分项工程清单工程项目安全生产事故应急救援预案保险缴纳凭证110安全文明施工措施费支付计划1其它规定需要的文件联系人：联系电话：建设单位（盖章）：年月日31-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点工程概况安全文明施工目标合同开工日期工程类型合同竣工日期结构/层次工程造价建筑面积m2万元名称建设单位法定代表人项目负责人组织机构代码证联系电话身份证号码联系电话现场负责人名称法定代表人项目负责人现场负责人名称勘察单位组织机构代码证联系电话联系电话设计单位法定代表人项目负责人现场负责人名称组织机构代码证联系电话联系电话资质等级资质证书号组织机构代码证身份证号码联系电话法定代表人姓名资格证书号姓名项目总监监理单位身份证号码联系电话总监代表资格证书号姓名身份证号码联系电话资格证书号姓名身份证号码联系电话监理工程师资格证书号姓名身份证号码联系电话资格证书号4名称安全生产许可证编号资质证书号组织机构代码证资质等级法人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人姓名安全考核证号安全考核证号安全考核证号身份证号码执业资格等级联系电话施工单位项目经理执业资格证书号安全考核证号项目技术负责人姓名安全考核证号身份证号码联系电话安全考核证号安姓名安全考核证号姓名身份证号码联系电话全员身份证号码联系电话安全考核证号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日勘察意单位（盖章）年月日见设计意单位（盖章）年月日见监理意单位见（盖章）年月日施工意单位（盖章）见年月日51-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：施工单位：监理单位：建设单位：项目经理：项目总监：序审查项目号审查内容审查意见施工单位安全生产管理体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。1管理体系管理制度监理单位安全生产管理体系建立情况。是否将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项工程，制定了相应的安全监理工作流程、方法和措施。施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议书。234施工组织设计是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）。文明施工措施费安全文明施工措施费是否不少于基本费部分的60%，是否有支付计划。施工现场是否设置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬围挡封闭质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。施工现场施工5出入口要设置大门，大门设置的高度要与围挡相适应，门柱搭设材料及大门高度、宽度要符合要求。施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；车辆冲洗台的排水沟、污水沉6冲洗设施淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是否经沉淀处理达标后按要求排放。78场地硬化临时设施施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相关单位进行了验收。施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位0牌图标识管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标牌。111保险缴纳是否按规定缴纳相关保险。审查结论：建设单位意见建设单位项目负责人（签字）：建设单位（盖章）：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。61-4建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）联系方式承诺日期现场负责人（签名）联系方式承诺日期（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。71-5监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各工程建设过程中，《施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）联系方式承诺日期总监理工程师（签名）联系方式承诺日期（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。81-6施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安工程建设过程中，《全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人本工程项目经理。授权为承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）联系方式承诺日期项目经理（签名）联系方式承诺日期（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。91-7施工现场平面布置图建设单位项目负责人施工单位技术负责人总监理工程师项目经理项目经理签字：施工单位（章）总监理工程师签字：监理单位（章）项目负责人签字：建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。101-8施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人施工单位技术负责人总监理工程师项目经理序号交底项目交底情况123456789地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：施工单位（章）建设单位（章）年监理单位（章）年月日月日年月日可另附页。111-9危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位监理单位项目经理总监理工程师内容预计实施时间分部分项工程□□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、