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突发事件药事管理应急预案一、药剂科用药安全的主要风险二、用药安全风险原因三、用药安全风险防范四、患者安全典型案例一、药剂科用药安全的主要风险风险存在于药剂科各个工作环节，主要风险有用药差错、用药不良反应、不合理用药、药物质量问题及药物认知局限等。(一)用药差错用药差错包括在核对药物、发药、领用药物、调剂、药物接收及储藏等环节出现的差错，具体分为医嘱、药品混合、用药指导、处方、药品名称、配方、药物标签及包装、发药给药、应用及监测等，其中以给药差错发生率较高，其次为抄写、处方及配方等[1]。处方差错指在书写处方、选药、剂型、剂量、滴速、途径等方面出现的差错。配方差错指使用失效过期的药物，不适当配制，配发变质或贮存不当的药物，配发错误剂量、药物及剂型等。一、药剂科用药安全的主要风险（二）用药不良反应用药不良反应指药物应用后引起的预期毒副反应，包括心理及躯体副反应、变态反应及毒性反应等。研究显示，几乎所有药物应用后均能导致不良反应，只是发生率及反应程度有所差异[2]。当前，药物种类不断增多，由临床用药导致的不良反应相应增多。（三）不合理用药不合理用药体现在不足量、超量及不正确用药三方面。疗程不足或剂量不足，可直接造成治疗失败，造成不足量用药的原因为过高估计了用药治疗有效性或药物副作用。超量指患者应用总剂量过大、负荷量太大、实际不需要或疗程太长的药物。不正确用药又分疗程不当、疾病诊断有误、用法不当、用药选择错误和配方不合理等。（四）药物质量问题药物质量涉及药物成分含量、化学物理性质、杂质、纯度、热原度、组分、毒副作用、无菌度、生物有效性和疗效等方面[3]。所使用药物不在有效期内，不符合有关质量标准，内外包装不符合有关规定等，均属于药物质量问题。（五）药物认知局限药剂科人员对药物知识掌握不足，对药物认知有一定局限，缺乏药物基础理论知识及有关法律知识，对药理作用、正确用药、药物贮存等方面缺乏了解，认识不足，甚至存在错误认识。二、用药安全风险原因造成用药安全隐患的原因有多种，大致分为人员因素、管理因素及患者因素三方面。（一）人员因素药剂师在药物使用及供给中起到较大作用，如药剂师缺乏工作责任心，缺乏合理安全用药意识，人员之间缺乏合作及沟通，未做好与患者的沟通工作，未给予患者正确、有效用药指导，未严格审查药方，未及时发现药物方法及配伍中的问题等，均可引起安全用药问题。（二）管理因素很多医院未对药剂科制定有效健全的管理制度，没有意识到药剂科用药安全工作的重要性，对科室工作较不重视，缺乏定期培训及学习，造成人员综合素质及业务能力有待提高。在药物管理方面，缺乏有效性及合理性，容易导致用药问题，直接影响患者自身的健康与安全。药剂科与医技科室、后勤保障及临床科室之间关系紧密，任何一个部门一旦出现危机或差错，均可影响该科室正常工作，引发安全用药问题。(三)患者因素很多患者对疾病缺乏全面、正确认识，对药学知识及发放流程缺乏了解，在配药及发药的过程中，对疗效期望较高，将全部希望寄托于医院，心理压力大，负担重，加上求医心切，易引发医疗纠纷。三、用药安全风险防范结合以上分析，从加强风险教育、强化监督检查、推进合理用药、加强药物管理四方面，针对风险方法提出措施。（一）加强风险教育宣传“三基三严”，指导人员每天进行理论学习，重点学习药物及其药理作用；每周组织例会，学习法律知识及药学动态；每月进行综合考评，评估人员知识掌握程度及业务能力；每月进行安全检查，及时反馈检查结果，分析存在的安全隐患，找出原因，通过强化意识及安全教育等，减少风险发生。通过定期考核及学习，使人员掌握药物基础知识及正确应用，使其掌握常见用药不良反应，发药时向患者进行指导，满足患者了解需求，提高认识。作为药剂师，应树立精益求精、爱岗敬业态度，端正作风，增强责任心，充分认识到用药安全及风险防范的重要性，上班时间尽量避免接听电话、聊天等，避免因各项干扰造成的用药差错[4]。（二）强化监督检查对现有制度进行完善，借助制度进行风险监督及管理。要求严格按照规章制度开展工作，做到风险监控，并结合工作实际情况及科室特点，针对风险制定防范措施，降低风险发生率。对于不合格处方，建立有关质量的反馈制度，要求每月进行两次反馈，通报不合格处方主要存在的问题，以防再发生类似问题。对于电子处方错误，建立查对制度，要求调配处方时，应核对病历，确保病历和处方一致后，才能调配药物。针对用药不良反应，建立上报制度，若发生的差错事故较轻，需登记，及时查出原因，积极改正；若发生的差错事故比较严重，需登记，立即上报给医务科，由医务科调查分析事故，提出意见，并作出处理决定。药剂科与医技科室、后勤保障、临床科室，建立相互监督及自我监督用药安全管理机制[5]。临床医生及护士应建立登记本，用于记录药剂科药物发放差错，定期进行分析及反馈，并制定可行措施。药剂科建立登记本，对调配处方是否准确进行自我监督，建立不合理处方的登记本，对临床处方合理性进行监督。通过各个科室的相互监督及制约，做到互相监督及自我监督并举，提高监督管理水平。三、用药安全风险防范（三）推进合理用药调配药师对正确处方进行“四查十对”，检查处方的正确性，包括疾病和药物是否对症、是否有配伍禁忌、是否为超剂量用量等，确保无误后，将正确药物发给患者，并向其讲解药物使用试剂、使用剂量、给药途径等，促进合理安全用药，例如，左氧氟沙星属于喹诺酮类药，光敏性强，用药时需避免在日光下过度暴露，以免引起不良反应。患者不按医嘱或疗程用药，不了解药物的剂型特点，重复应用成分相同的药物等风险，均可通过药剂师用药指导，得到避免。（四）加强药物管理按照药物储存条件，对药物进行储存，包括湿度、温度、避光等。加大资金投入，购进电子温湿度记录监控装置，安装在药房和药库内，用药监控设备湿度及温度等，一旦监控异常，可向管理人员发出报警信息，确保药物在正确条件下储存。对于需要冷藏的药物，使用专用冰柜或冰箱，利于药物储存。窗旁不得放置药车，以免药车在阳光直射下温度升高，影响药物储存。对于特殊药物，应特殊储存，如精神药物、麻醉药物及医疗毒性药物等，需在保险柜中储存，避免被盗、丢失等；急救车及病区药物，由药剂科药师定期进行检查；胰岛素应冷藏于2-8℃环境下。发药时，仔细、具体、明确的向患者说明药物储存条件，针对特殊药物，需制定标准储存制度，并规定交代药物储存的形式及内容[6]。对于文化程度低、年龄较大的患者，采用简单、通俗的语言，反复交代，确保患者清楚、理解所交代内容。每月对药物进行一次盘点，查看有效期，确保药物在有效期内应用。针对近效期药物，设置专人管理。发药时嘱患者切忌囤积药物，经常查看有效期，以免应用过期药物，影响身体健康及治疗。药房储存易混淆药物及高危药物时，如细胞毒药物、胰岛素注射液、氯化钾注射液等，需设置标示，避免造成发药差错。四、患者安全典型案例12月13日，新华医院官方微博发布的一条消息引起了热心网友的广泛关注：一名12月4日晚在新华医院急诊就诊，名叫刘恒毅的患儿，因医院进修医师在就诊过程中用药有误，现急需查找该名患儿，但因就诊时留下的手机号（1312078088）有误，院方却无法联系上，现急需查找该名患儿及其父母。下午1点30分左右，一名热心网友Mandy用了约15分钟尝试了几十次后最终联系上刘恒毅的家人，根据她推理，虽然电话号码少留了一位，但一般人不会将前三位报错，而中间四位经过验证又是上海本地号码段，而且一般人不会把自己手机号的最后一位记错，因此最大的可能就是在倒数第二位至倒数第三位之间。经过近17次的电话联系，热心网友最终找到了这位患儿的父亲手机号。四、患者安全典型案例经了解，12月4日22时左右，新华医院急诊室接待了一位4岁有呕吐症状的患儿。其后，在医院内一名来自河北保定的进修医师诊断下，原需用名为“阿糖腺苷”的药物进行治疗，但该进修医师却误将“阿糖胞苷”开给患儿输液使用，当天使用量约为200ml。所幸进修医师的错误被医院的一名护士发现，医院也随即启动寻找患儿及其家属的工作。院方介绍，阿糖腺苷是一种抗病毒的静脉注射药物。而阿糖胞苷则是一种抗代谢药物，具有抗肿瘤和抗病毒作用，其半衰期为2小时左右。通过这一个案例医院应该加强医生的培训与管理,但是药剂科药师有责任吗?应该有的，审核处方、调剂处方、交代用法无论哪一个环节、哪一个人只要我们加强业务学习，加强责任心，这个事件都应该避免，不会发生。