乳牙牙髓切断术

乳牙牙髓切断术梁韵南方医科大学口腔医院•保存乳牙的形态和功能至正常脱落是儿童口腔医学的基本目标定义切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法适应症•1、深龋治疗时意外露髓•2、外伤冠折露髓24小时内•3、可逆性的牙髓炎禁忌症•牙髓感染不仅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性弥漫性炎症，甚至侵犯牙根周围组织•市面上有很多牙髓切断药物可用于保持乳牙根髓活力。然而从本质上讲，药物放置前牙髓切断术式是相同的操作要点1．选择接受牙髓治疗的患牙。无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管，且根尖片无异常[1]1.AmericanAcademyofPediatricDentistry.Guidelineonpulptherapyforprimaryandyoungpermanentteeth.PediatrDent,2004,26:115-119.2．选择合适的麻醉技术，最好用橡皮樟隔离患牙以免唾液中的细菌污染髓腔3．去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，制备必要的洞型4．在大量水雾下用球钻暴露髓腔，揭髓顶，观察牙髓状态（形态、出血量、颜色）5．用低速手机上的球钻去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超过5min，再次评价牙髓状态6．如果能够止血，选定的材料放置于牙髓断面，充填窝洞恢复牙体形态并行预成冠修复一般来说，牙髓颜色鲜红色，穿髓孔小于1mm，湿的生理盐水棉球压迫5min内能止血的，都可以尝试进行牙髓切断治疗[2]2.NaserAA,MarziyehP,ParyaEetal.Pulpbleedingcolorisanindicatorofclinicalandhistohematologicstatusofprimaryteeth[J].ClinOralInvestig,2017,21(5):18-20.药物•理想的牙髓切断药物应该具有抗菌性、操作简单、对剩余牙髓组织及周围组织无害、不会干扰乳牙牙根的生理性吸收，并且价格相对便宜[3]3.FuksAB,KupiertzkiA,GuelmannM.Pulptherapyfortheprimarydentition.Pediatricdentistry:infancythroughadolescence.5thed.St.Louis:ElsevierSaunders,2015,333-351•最早用于保存受累乳牙牙髓的药物试图使剩余牙髓干尸化。随着时间的推移和持续研究，新的药物经过体内、外实验，结果与干髓术不同。类型其他名称代表药物牙髓失活干尸化：烧灼甲醛甲酚（FC）、激光、电外科保存极少失活：非诱导的硫酸亚铁（FS），戊二醛、次氯酸钠再生诱导的：修复的氢氧化钙、三氧化矿物质聚合体（MTA）时间牙髓失活保存再生1930采用甲醛甲酚合剂，多次就诊1938乳牙氢氧化钙牙髓切断术（Teuscher,Zander,1938）19622次就诊FC牙髓切断术用于人类19655minFC牙髓切断术用于动物（Spedding，1965）1966人类（Reding，1966）1970稀释FC：动物（Straffon和Han1970）评价氢氧化钙用于人类时间牙髓失活保存再生1971评价氢氧化钙用于人类（Magnusson1971年）Ledermix用于人类（Hansen等1971年）1975稀释FC；人类（Morawa1975年）提出将戊二醛用于根管治疗（s-Gravenmande1975年）1978FC的系统分布：动物提出将戊二醛用于牙髓切断（Ranly，Lazzari，1978）1980提出GA用于人类（Kopel，1980）1981稀释FC（ominssionfrom氧化锌）；动物（Garcia-Godoy1981年）时间牙髓失活保存再生1983系统作用：动物（Myers等，1983）电外科牙髓切断术；动物（Ruemping等，1983）1984稀释FC：动物（Straffon和Han1970）富含胶原（Fuks，1984）硬固（Heilig，1984）1985激光；动物（Shoji等，1985）评价氢氧化钙用于人类（Magnusson1971年）Ledermix用于人类（Hansen等1971年）1988冻干骨粉（Fadavi等），19881989脱矿牙本质（Nakashima，1989）时间牙髓失活保存再生1991硫酸亚铁；人类（Fei1991年）骨形成蛋白；动物（Nakashima，1991）1993电外科牙髓切断；人类（Mack，1993）成骨蛋白（Rutherford，1993）1996氩激光；动物（Wikerson，1996）MTA；动物（Ford等，1996）2001MTA；人类（Eidelman等，2001）2002次氯酸钠；动物（Hafez等，2002）2006次氯酸钠；人类一、牙髓失活•采用这类药物的目的是使剩余的牙髓组织干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及电外科最早作为牙髓断面处理剂是甲醛甲酚（FC），这是一种优秀的抗菌药物[4]4.FuksAB.Pulptherapyfortheprimaryandyoungpermanentdentitions.DentClinNorthA2000;44:571–96.•然而根髓对于FC的组织学反应却不尽如人意。一些学者报告在使用FC之后，根髓变化为冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎症状态，而根1/3未受影响[5]。还有其他学者报告剩余的根髓组织呈现部分或全部坏死的状态[6]。通常情况下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎症状态[7]5.BergerJE.Pulptissuereactiontoformocresolandzincoxide-eugenol.ASDCJDentChild1965;32:13–28.6.vanAmerongenWE,MulderGR,VinderlingPA.Consequencesofendodontictreatmentinprimaryteethpart1:aclinicalandradiographicstudyoftheinfluenceofformocresolpulpotomyonthelife-spanofprimarymolars.ASDCJDentChild.1986;53:364–70.7.RanlyDM.Pulpotomytherapyinprimaryteeth:newmodalitiesforoldrationales.PediatrDent1994;16:403–9.•尽管曾有文献[8,9]发表质疑FC的安全性和有效性，但大多数官方目前还是认同其潜在的过敏及致突变可能性极低[10,11]，依然将其做为乳牙牙髓切断术的首选治疗方案。临床及影像学研究显示FC牙髓切断术成功率在70%到97%之间[12]。•甲醛甲酚依然是评判其他牙髓切断药物的基准。甲醛甲酚牙髓切断术1．一旦去除髓室中的牙髓组织，控制了出血，就将小棉球浸入1:5稀释的Buckley醛甲酚原液，挤出多余的液体，保证小棉球潮湿即可。2．将潮湿的棉球置于髓室5min3．取出小棉球，根管口看起来类似“黑眼睛”，无出血。随后髓室内填入稠的氧化锌丁香油糊剂(ZOE)或临时性修复材料，然后根据剩余牙体组织的结构选择合适材料恢复牙齿形态二、牙髓保存•顾名思义，保存的意思是避免损伤、危险、伤害；保护。因此，采用这一部分药物的目标是保存根髓的活力[13]。这类材料的代表戊二醛、硫酸亚铁和次氯酸钠。13.RanlyDM.Pulpotomytherapyinprimaryteeth:newmodalitiesforoldrationales.PediatDent,1994,16:403-409.•硫酸亚铁（FS）在文献报告中也显示是乳牙牙髓切断术的良好断面处理剂[13]。•硫酸亚铁在与血液接触后，可形成铁离子蛋白复合体膜，这种复合体膜能够机械性封闭被切割的血管，达到止血的目的。通过栓塞封闭毛细血管，金属蛋白复合体同样提供了一层血凝块屏障，并以此降低炎症和内吸收反应[14-16]。文献报告乳磨牙使用FS牙髓切断术成功率为81%到97%[13,17-19]•DenizS[20]等学者通过对比FC、FS牙髓切断术，在FS组牙髓断面冠方观察到了牙本质桥，FC组没有。•据此推论FS牙髓切断术无论是临床还是影像学治疗结果都要优于FC牙髓切断术，并推荐FS作为理想的乳牙牙髓切断术药物20.DeizS,SaziyeS.AComparisonofFourPulpotomyTechniquesinPrimaryMolars.JournalofEndodontics,2008,34(8):950-955.应用硫酸亚铁争议最多的是X线片上表现出明显的牙根内吸收，导致牙齿早失[21]。然而，应用硫酸亚铁所取得的良好效果和使用简便的15.5％硫酸亚铁溶液推动此项技术成为甲醛甲酚最受欢迎的替代品之一21.VarhasK,PackhamB.Radiogtaphicsuccessofferricsulfateandformocresolpulpotomiesanditsrelationshiptoearlyexfoliation.PediatrDent,2005,27:233-237硫酸亚铁牙髓切断术1．开髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。2．将15.5％的硫酸亚铁溶液置于牙髓断面直至完全止血。注意硫酸亚铁处理过的牙髓断面呈现特殊的暗黑色3．将黏稠的氧化锌丁香油糊剂或IRM放入髓室，最后修复牙齿三、再生•从定义上讲，再生就是复原或重新开始，即重生。因此，这一部分的牙髓切断用药应该可以保存剩余根髓活性并且隔绝充填和垫底材料的潜在毒性•代表药物有氢氧化钙和三氧化矿物质聚合体(MTA)①Ca(OH)2•氢氧化钙是在1938年首次被推荐为乳牙牙髓切断术FC制剂的替代品，也是第一个显示具有诱导牙本质再生能力的药物[22,23]22.DoyleWA,McDonaldRE,MitchellDF.Formocresolversuscalciumhydroxideinpulpotomy.ASDCJDentChild1962;29:86–97.23.ZanderHA.Reactionofthepulptocalciumhydroxide.JDentRes1939;18:373–9.•氢氧化钙为白色晶体，强碱性，微溶于水，在溶液中离解为钙离子和氢氧根离子。钙离子跟组织中的二氧化碳反应生成颗粒状的碳酸钙晶体。这一过程引发纤连蛋白集聚，进而细胞粘附分化，生成硬组织桥[24,25]24.PercinotoC,deCastroAM,PintoLM.Clinicalandradiographicevaluationofpulpotomiesemployingcalciumhydroxideandmineraltrioxideaggregate.GenDent2006;54:258–61.25.HollandR,deSouzaV,NeryMJ,OtoboniFilhoJA,BernabePF,DezanE.Reactionofratconnectivetissuetoimplanteddentintubesfilledwithmineraltrioxideaggregateorcalciumhydroxide.JEndod1999;25:161–6.•为了获得这一矿化过程，氢氧化钙必须要直接与组织接触。其高pH可能损伤剩余牙髓组织，导致大量的炎症反应[26]•文献报告氢氧化钙牙髓切断术成功率仅为70%[27]26.PraveenK,RashmiN,VipinB,etal.Pulpotomymedicaments:continuedsearchfornewalternatives-areview.OralHealthDentManag,2014,13(4):883-890.27.HuthKC,PaschosE,Hajek-Al-KhatarN,etal.Effectivenessof4pulpotom