美国2015年医疗机构CRE防控指南(完整版)

12美国2015年医疗机构CRE防控指南翻译：孔晓明、朱晓露校审：杨乐、廖丹前言该文件是在2012年版医疗机构CRE防控指南的进一步更新。术语“医疗照护机构”是指所有的急症照护医院和提供长期照护的机构，患者住院并常规需要医疗或护理照护（如侵入性装置的留置、静脉注射、伤口护理等）。这就意味着包括了所有提供长期急症照护的医院以及提供熟练照护或康复服务的养老院，但一般不包括辅助生活机构和不提供长期看护的养老院。此外，该指南不适用于门诊照护机构。耐药菌的防控是一个国家层面的问题，需要所有医疗机构携手阻止其传播。这些工作最好在当地公共卫生部门的协调下开展。强烈鼓励医疗机构参与区域内的耐药菌防控工作。2015版与2012版工具手册相比有何不同？1.对CDC的CRE监测定义进行了修订。2.单一干预层级取代了二级干预层级。不是所有的干预措施都适用于所有的医疗机构或情形。根据特定情形所传递出的讯息，制定针对性的干预措施才是最重要的。3.深入讨论了在急症后期照护机构是否采用接触隔离措施。4.为了让此版指南对医疗机构更具针对性，原来关于区域化干预措施的内容被删除。协调各地区的方法，对于预防多重耐药菌感染来说仍3然很重要；关于这些方式的其他内容将在另外的文件中叙述。5.在干预措施中添加了医疗机构间沟通的部分。背景CRE具有重要的流行病学意义，原因如下：•CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）与高死亡率（高达40到50％）相关。•除了对β-内酰胺/碳青霉烯类抗菌药物耐药，CRE通常携带对其他许多抗菌药物高水平耐药的基因，导致治疗上的选择极其有限。“泛耐药”CRE已有报道。•CRE在美国大部分地区和其他国家流行，甚至具有造成更广泛传播的潜能。•目前在美国，CRE主要从医疗照护机构的患者中鉴定出来，但非常可能具有传播到医疗照护机构外的潜在风险，因为肠杆菌科细菌是造成社区相关感染的常见原因。CRE定义通常，CRE是对碳青霉烯类不敏感（中介或耐药）的肠杆菌科细菌。然而，如上所述，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的不敏感性可以通过若干不同机制获得，碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。由于2012年的CRE定义过于复杂而难以实施，为了简化CRE4定义以及进一步通过定义提高识别产碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2012年中期CRE监测定义：CRE是肠杆菌科细菌，它们是：对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药（即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度（MIC）≥4mcg/ml，或厄他培南MIC≥2mcg/ml）或产碳青霉烯酶此外：对亚胺培南天然非敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。目前，用于检测碳青霉烯酶的可接受的测试包括聚合酶链式反应、MHT、CarbaNP和金属-β-内酰胺酶测试（例如MBL测试或筛选）。MHT具有局限性，包括过度强调肠杆菌属中碳青霉烯酶的存在和不能鉴定一些产NDM酶的CRE；但由于其广泛使用，此时它被包括在可接受的测试中。可用于碳青霉烯酶检测的实验方法数量正在增加，医疗机构在使用其他测试方法时，应该检查测试性能，以确保其具有合理的灵敏度和特异性。上述表型定义缺乏对CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE）的特异性（即，不产碳青霉烯酶的CRE常常满足这个定义），特别是在CP-CRE比较罕见的地区。因此，为了指导防控工作，鼓励具有进行碳青霉烯类抗菌药物耐药机制测试能力的临床和公共卫生实验室检测碳青霉5烯酶的存在。更为理想的是，美国实验室应测试KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是从已知其他常见类型碳青霉烯酶的地理区域的患者，或是具有相关危险因素患者中鉴定到的（如，在美国以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么应考虑其他碳青霉烯酶的测试。医疗机构级别的CRE防控监控医疗机构应该知道他们的住院患者中是否分离出CRE。另外，应该知道他们的实验室是否具有进行测试碳青霉烯酶和测试筛选CRE的能力。如果不能进行这些测试，医疗机构应在需要时，在能执行这些测试的机构外实验室进行鉴定。医疗机构应考虑进行持续评估，以统计来自临床标本的CRE的发生率，例如检查存档的实验室结果，以确定在预先指定的时间段（如6-12个月）内CRE的数量和/或在肠杆菌科中的比例。此外，建议医疗机构应收集定植或感染这些耐药菌的患者的基本流行病学信息，以了解这些个体的共同特征。可包括患者的人口统计、入院日期、转归、药物治疗和常见风险（如病房、手术、操作、从其他医疗机构转院等）。医疗机构级别的防控策略以下简要总结了在医疗环境中推荐预防CRE传播的干预措施。列出的干预措施可能会根据该地区CRE的基本流行病学（包括区域流6行率）、该区域发现的CRE耐药机制以及所涉及的医疗机构类型而有所不同。一般来说，标准的干预措施（如手部卫生，接触隔离），旨在防止多重耐药菌（MDROs）的传播，应用于大多数CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，对于有重要流行病学意义的CRE，包括所有CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE），医疗机构可选择应用更广泛的干预措施。特别是在疫情爆发期间，或尽管应用了基线预防措施，但病原体的潜在流行趋势仍然很高或增加时，一些非CP-CRE也可有针对性的采用更广泛的干预措施。在下一节中更完整地指出每种干预可能最有用的情况。有关MDRO预防的更深入审查，请参阅CDCHICPAC指南“医疗机构中多重耐药菌的管理，2006”（）。如果无法进行碳青霉烯酶测试，医疗机构应考虑满足表型监测定义的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干预措施。但是，如果机构有关于其区域CRE的流行病学信息，可以选择根据这些数据来定制其干预范围。对于所有的MDRO控制，医疗机构应与国家和地方卫生部门一起合作，以最大限度地发挥区域干预措施的效果。1.手卫生手卫生是MDRO的基础防控措施。医疗机构应确保其医护人员熟知正确的手卫生理论和技能。机构应努力促进医护人员对手卫生技能的掌握，比如评选当地（机构）手卫生冠军。而且，制订手卫生政策还不够，还应监测手卫生依从性，并与一线医护人员直接沟通手卫生依从率。应当向医护人员及时反馈其遗漏的手卫生时机。另外，机7构应确保提供充足的手卫生设施（即清洁的洗手池和/或以酒精为主要成分的手消毒剂）并保证手卫生用品库存充足（例如毛巾和皂液）以及清洁的环境。关于手卫生的更多信息可见。这是感染预防实践的基础，可针对所有的CRE。2.接触隔离以下两小节描述了不同照护机构类型中，接触隔离方法。第三小节概述了各种机构接触隔离的一般原则。a.急症照护医院和后急症照护机构（High-AcuityPost-AcuteCareSettings）急症照护医院、长期急症照护医院、专业护理机构的呼吸科应当对CRE定植或感染患者实施接触隔离。对于非CP-CRE患者，由于他们还对其他抗菌药物敏感，一些机构也会选择不对他们进行接触隔离。所有的CP-CRE患者都应实施接触隔离。b.亚急性后急症照护机构（Lower-acuityPost-acuteCareSettings）正确的接触隔离包括：穿隔离衣和戴手套前执行手卫生进入感染患者病房前穿隔离衣和戴手套离开感染患者病房前脱隔离衣和手套并执行手卫生8在亚急性后急症照护机构（例如专业护理机构的非呼吸科、康复机构），接触隔离的实施更具挑战性，应基于患者不同的需求和临床状态以及护理活动类型所导致的额外的潜在感染风险。例如，对CRE定植和感染患者，尤其是使用呼吸机的（即使不处于呼吸科内的）、大便失禁的、有排泄物或伤口分泌物难以控制的CP-CRE患者应考虑采取接触隔离。采取接触隔离时，医务人员应坚持上述程序。对其他可进行手卫生的CRE患者（CP-CRE或非CP-CRE），包括接触粪便和分泌物，日常生活相对不依赖于医务人员的，医务人员可根据操作类型穿隔离衣或戴手套。包括在有潜在的液体或分泌物暴露、或医疗照护人员的衣物可能被污染等情况下穿隔离衣和/或戴手套。比如：为患者沐浴协助患者上厕所帮助患者更换内裤更换伤口敷料操作患者器械（如导尿管）当从患者或其环境获得交叉感染的可能性极小时可不需要穿隔离衣和戴手套（例如降低病房内托盘、进入病房未接触患者或其直接接触的环境）。另外，不需要限制具有较低传染风险的CRE患者（如上述）的公共活动（例如聚餐和团体活动）。需进一步评估医务人员的手和衣物在该活动范围内的污染风险。c.所有采取接触隔离的医疗机构对于有定植或感染史的患者，入院时应有相应的系统以判断，以9便于采取接触隔离措施。另外，当临床实验室从临床或监测样本培养出CRE时应有相应制度以通知临床和/或感染防控人员。有证据显示医务人员可能会错误地使用PPE从而导致皮肤和/或衣物受到污染。错误地脱卸也会使医务人员自身受到污染。机构应确保医务人员正确地采取接触隔离措施，尤其是在照护所有具有重大流行病学意义的MDRO感染者时，包括CRE患者。这包括确保医务人员在接触患者前已经接受了接触隔离措施原理的培训、有机会练习穿脱PPE并证明在这方面已经具备了相应的能力。另外，机构应确保有医务人员对接触隔离措施依从性的监控和促进计划，包括定期监测和向一线工作人员反馈监测结果。目前，对CRE感染或定植患者解除接触隔离没有严格的建议；但是，CRE定植可能延长（＞6个月）。如果把标本监测用于确定是否定植，应监测多个标本以增加敏感性。无论是否采样监测，解除接触隔离时都应考虑CRE持续传播和暴露的危险因素。最近一项研究发现，在直肠CRE携带者中，再次入院仍然携带CRE的危险因素包括抗菌药物暴露、从另一家医疗机构转入、距首次CRE检测阳性不到3个月的时间。存在一个危险因素时，再次入院时CRE阳性的概率会增加至50%。在选择性培养结果出来之前，对从高危地区转入的患者可考虑经验性使用接触隔离措施。例如，从美国CP-CRE高发地区转入的患者，或从已知有CRE暴发或有CP-CRE定植/感染患者聚集的医疗机构转入的患者。103.医务人员培训照护包括CRE在内的多重耐药菌感染者的医务人员，应接受关于防止病原体传播的培训。至少应培训如何正确采取接触隔离措施。培训是感染预防的基础措施之一，应当被应用于所有CRE。4.设备的使用使用医疗器械（例如中心静脉导管、气管内套管和导尿管）使患者处于器械相关感染风险之中，尽量减少器械使用是降低感染发病率的重要措施之一。所有医疗机构都应将“减少器械使用至最低”作为的所有的MDROs防控措施之一，包括CRE在内。在急症和长期照护机构中，应定期评估器械使用的必要性，不需要时应立即终止器械使用。预防器械相关性感染（包括如何正确使用器械）请见以及。该项基础防控措施适用于所有CRE。5.实验室通知当从临床或监测标本中检出CRE时，实验室应有适当的条款，使该结果能及时（即在4至6小时内）通知临床医务人员和感控人员，确保及时采取防控措施。这适用于所有医疗机构，包括可独立进行实验室检测的，和那些将标本外送的医疗机构。而且这主要适用于所有CP-CRE和那些对医疗机构具有重要流行病学意义的非CP-CRE。116.入院沟通/入院时鉴别CRE患者并不是说CRE感染或定植的患者不能转院（例如从急症照护机构转至长期照护机构），但是，转出机构必须通知转入机构，以便在患者入院后实施恰当的感控措施。其他需要沟通的信息包括患者侵入性操作的种类和实施计划，抗菌药物的持续时间。犹他州卫生部机构间转移患者模板见。另外，机构应建立一个机制，来鉴别再入院