CRE主动筛查

CRE主动筛查昆明医科大学第二附属医院检验科杨旭ACRE耐药情况DCRE主动筛查方法BCRE耐药机制内容CCRE主动筛查的意义ACRE耐药情况内容2005-2017年革兰阴性菌和阳性菌占比年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌2005年8227741524475302006年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年144785034282135682011年155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年177895557320216352015年208877862297264812016年3015308471.6%28.4%2017年3419061070.8%29.2%70.871.670.272.67371.971.571.67169.565.768.266.929.228.429.827.42728.128.528.42930.534.331.833.1010203040506070802005200620072008200920102011201220132014201520162017临床常见的革兰阴性菌肠杆菌科非发酵菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属（奇异变形杆菌、普通变形杆菌）伯克赫尔德菌属柠檬酸杆菌属（弗劳地柠檬酸杆菌）摩根菌属（摩根摩根菌）沙雷菌属（粘质沙雷菌、液化沙雷菌）沙门菌属（伤寒沙门菌、甲型副伤寒沙门菌）2005-2017年主要革兰阴性杆菌分离率变迁051015202530352005200620072008200920102011201220132014201520162017%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2017年主要临床分离菌种分布（前20位）0500010000150002000025000300003500040000大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属金葡菌铜绿假单胞菌肠球菌属凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属B溶血性链球菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌变形杆菌属沙雷菌属草绿色链球菌伯克霍尔德菌属柠檬酸杆菌属卡他莫拉菌沙门菌属摩根菌属0510152025株数%肠杆菌科40%非发酵菌30%2017年大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）0.21.922.32.72.84.64.74.96.412.422.227.141.546.355.75759.360.571.985.90102030405060708090100替加环素亚胺培南厄他培南美罗培南呋喃妥因阿米卡星多黏菌素B哌拉西林/他唑巴坦磷霉素头孢哌酮/舒巴坦头孢西丁头孢吡肟头孢他啶庆大霉素氨苄西林/舒巴坦复方磺胺甲噁唑环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林%2017年克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）2.13.614.114.42023.123.625.327.928.629.231.134.33545.646.146.450.90102030405060替加环素多黏菌素B阿米卡星厄他培南亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢西丁庆大霉素环丙沙星头孢他啶复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦哌拉西林%2017年变形杆菌属对抗菌药的耐药率（%）1.11.71.82.53.44.24.677.225.82630.533.839.843.856.364.5010203040506070厄他培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南阿米卡星亚胺培南头孢西丁头孢他啶头孢吡肟哌拉西林庆大霉素氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟环丙沙星头孢呋辛复方磺胺甲噁唑氨苄西林%2017年肠杆菌属细菌对抗菌药的耐药率（%）1.52.36.978.211.211.211.611.721.131.734.13947.855.274.593.912.10102030405060708090100阿米卡星替加环素亚胺培南美罗培南厄他培南头孢哌酮/舒巴坦庆大霉素环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟复方磺胺甲噁唑头孢他啶哌拉西林头孢噻肟头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦氨苄西林头孢西丁%1.245.34.65.50.75.75.28.17.69.510.614.119.126.959.869.988.90102030405060708090100阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦厄他培南美罗培南亚胺培南替加环素复方磺胺甲噁唑头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟庆大霉素环丙沙星哌拉西林头孢噻肟头孢西丁氨苄西林/舒巴坦氨苄西林头孢呋辛2017年沙雷菌属细菌对抗菌药的耐药率（%）%2017年檬酸杆菌属细菌对抗菌药的耐药率（%）0.53.67.97.98.110.812.112.718.319.527.33039.239.941.742.761.376.101020304050607080替加环素阿米卡星厄他培南美罗培南亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟庆大霉素环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢他啶头孢噻肟哌拉西林头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦头孢西丁氨苄西林%2017年摩根菌属细菌对抗菌药的耐药率（%）22.22.32.533.63.714.916.319.819.922.222.723.94158.879.898.80102030405060708090100阿米卡星厄他培南替加环素美罗培南头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢西丁哌拉西林亚胺培南环丙沙星庆大霉素头孢噻肟复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛氨苄西林%2005-2017主要肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药变迁02468101214161820222005200620072008200920102011201220132014201520162017年份%大肠埃希菌阴沟肠杆菌弗劳地柠檬酸杆菌肺炎克雷伯菌2005-2017年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁05101520253035402005200620072008200920102011201220132014201520162017%年份铜绿假单胞菌Vs亚胺培南肺炎克雷伯菌Vs亚胺培南肺炎克雷伯菌Vs美罗培南2017年肠杆菌科细菌对抗菌药的耐药率（%）抗菌药株数耐药敏感替加环素411621.595.3阿米卡星801976.692.8厄他培南50380792.6亚胺培南796569.489.1美罗培南621139.889.8哌拉西林/他唑巴坦7933411.783.4头孢哌酮/舒巴坦519141376.9头孢吡肟8135221.671.8头孢他啶7199728.168.2庆大霉毒7877131.867环丙沙星7824639.756.92017年大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率2017年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率全国CRE增长趋势严峻2015年全国CARSS监测显示，CRE总体构成比7.6%，上海、河南和北京地区构成比≥15%。2005-2017年CMSS监测16家教学医院发现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）构成比呈明显增长，从2003年的1.5%增长到2016年的16.1%。CRE在中国的分布情况BCRE耐药机制内容CRE最新定义肠杆菌科细菌满足以下任一条件，该菌即为CRE：①对任一碳青霉烯类抗菌药物耐药，亚胺培南、美罗培南或多立培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L；②产生碳青霉烯酶；③对于天然对亚胺培南不敏感的细菌（如摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MICCentersfordiseasecontrolandprevention.Facilityguidanceforcontrolofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceae（CRE）2015updateβ-内酰胺酶分类Bush分类分子分类水解底物抑制剂代表酶CAEDTA1C头孢菌素--AmpC22aA青霉素+-青霉素酶2bA青霉素、窄谱头孢+-TEM1,2、SHV12beA青霉素、头孢菌素+-TEM3-26,SHV2-6,CTX-M2brA青霉素+/--TEM30-362cA青霉素，羧苄西林+-PSE1,3,42dD苯唑西林、碳青霉烯类+/--OXA-23,OXA-482eA头孢菌素+-诱导头孢菌素酶2fA青霉素、头孢、碳青霉烯+-KPC3B碳青霉烯类-+IMP、VIM、NDM4ND青霉素--洋葱假单胞菌青霉素酶碳青霉烯酶A类酶B类酶D类酶染色体编码：SMENMCIMI质粒编码：KPCGES质粒编码OXA-23OXA-24OXA-51OXA-58OXA-55OXA-48OXA-50OXA-60OXA-62金属酶，包括VIM，IMPNDMGIM，SPM，SIM等可以被酶抑制剂抑制可以被EDTA抑制新的耐药细菌耐药细菌的扩散敏感细菌耐药细菌耐药基因转移CRE的耐药机制•产生碳青霉烯酶（主要）可水解碳青霉烯类抗菌药物耐药基因在不同种的肠杆菌科细菌间可以水平基因转移•其他机制AmpC和/或超广谱β内酰胺酶（ESBL）合并膜孔蛋白突变；青霉素结合蛋白靶位结构改与不产碳青霉烯酶的CRE相比，CPE对公共卫生威胁更严峻CCRE主动筛查的意义内容CRE定植与感染的关系在危重患者中，CRE定植与随后的CRE感染密切相关，且造成更高的死亡率。研究显示重症监护病房（ICU）患者中CRE定植增加了患者感染CRE和死亡的风险,50％的CRE定植患者在30天内发展为CRE感染，与非定植患者相比，其感染概率增加了10.8倍。AmJinfectionControl2016,44(5):539-543CRE定植与感染的关系CRE菌株的定植是其迁移至机体其他部位导致感染的重要危险因素。CRE肠道定植与非定植患者中继续其他部位感染的发生率分别为16%和3%。ClinInfectDis，2017，65（2）：208-215.CRE感染的特点CRE菌株所致感染往往伴随高死亡率，研究显示，CRE所致侵袭性感染（如血流感染）的死亡率可达40%～50%甚或更高CRE菌株常同时携带对其他抗菌药物耐药的基因，导致其对目前临床常用的所有抗菌药物耐药，即全耐药CRE感染的特点治疗方案有限，有时仅剩替加环素、粘菌素可用传播速度快，可以从院内播散到社区CRE主动筛查效果评价医生医院患者社会早筛查---早发现、早干预AmJInfectControl2016May01;44(5):539-543作为CRE防控的一个补充。早发现，早隔离，阻断疫情传播。缩短住院时间（CRE感染延长2倍以上）节省治疗费用CRE主动筛查的意义早期识别CRE定植有助于鉴别出日后最有风险发生CRE感染的患者，有助于对于其经验性抗生素治疗计划的制定有助于对CRE整体的感染防控应以当地流行病学和风险评估为指导,对无症状CRE定植进行主动监测从有流行病学意义的地区、医疗机构及病区转入的患者、与CRE携带者有流行病学联系的患者、感染高风险科室如ICU及感染高风险的患者等可根据医院现有资源进行CRE主动筛查DCRE主动筛查方法内容CRE筛查人群•既往有CRE定植或感染的患者；•流行病学上与CRE感染或定植患者有过接触的患者；•近期在CRE流行地区住过院的患者•区域流行显示获得CRE的风险上升（例如，在一个有或怀疑有CRE的医疗机构中住过院）；•高感染风险的患者（如免疫功能低下的患者、入住ICU、移植病房或血液科病房的患者）。２017年《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》CRE筛查标本采集•准确性最高粪便•准确性低于粪便•可操作性强（粒细胞减少的患者不用）直肠拭子•准确性最低•粒细胞减少的患者肛周拭子其他：咽拭子、腹股沟或腋下拭子等CRE筛查频率•患者入院时或发生暴露后，应至少一次