胎心监护课件

胎心监护基础知识妇产科张淑珍一、胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。二、几个基本定义1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。----胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。----胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为--。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。胎心一过性变化（减速）的几种情况⑴早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（＜50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇题为和吸氧而改变。如图示：⑵变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示：⑶晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图：NST试验------无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。由于胎儿的醒---睡周期为20-----40分钟，所以，NST常规监护的时间为20分钟。胎心律基线＞160bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。试验方法①胎心率基线120～160bpm；②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动，③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒；④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常的自发宫缩不出现减速现象。⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。①胎心率基线120～160bpm；②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。符合下列任何一条应列为NST可疑型：①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常(＞160bpm或＜120bpm)⑤存在自发性变异减速。临床意义及处理（1）反应型提示胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。建议：①重复NST次数，每天1-2次。②联合BPS、B超及脐动脉血流检测。③必要时CST检测胎儿宫内储备功能。（2）无反应型提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎儿。③如2次NST无反应可行OCT或CST检测。④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。项目评分012基线率（bpm）＜100100—119或＞160120—160振幅（bpm）＜55—9或＞3010—30胎动时胎心率上升＜1010—15＞15（秒）胎动时胎心率改变＜1010—15＞15（bpm）胎动次数01—23结果：1—4分为无反应型，5—7分为可疑型，8—10分为反应型。NST评分法OCT试验OCT试验又称宫缩应激试验（contractionstresstest,CST）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。ＯＣＴ操作方法试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。先行NST10~20分钟。静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度为0.5mU/min。每15分钟调整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分钟内出现3次宫缩，强度中等，每次持续40秒。适应症所有的高危妊娠病人临产后均需监护。产程中出现的异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常）ＮＳＴ无反应者。禁忌症前置胎盘或不明原因的产前出血者既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。多胎妊娠羊水过多或过少先兆早产或有早产史及宫颈松弛症怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。判断标准OCT阴性：1.胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。2.每10分钟由3次宫缩，持续≥40，均无晚期减速出现。OCT阳性1.多次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。2.胎心率基线变异减少或消失，或胎动后无胎心加速。OCT可疑1.胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。2.间断出现晚发减速3.出现散发性变异减速，或频发早发减速。过强刺激：宫缩过强过频，每2分钟出现1此或持续≥90秒，并出现晚期减速。不满意：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。临床意义及处理OCT阴性：提示胎盘储备功能良好，约99%的胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测NST。OCT阳性：多提示胎盘功能减退，约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。建议处理：1.停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂2.改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠3.结核病是、BPS、羊水量与性质等进行处理4.同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后极差，应终止妊娠5.OCT可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。适应症CST评分法项目评分012基线率（bpm）＜100或＞180100—119或＞120—16016１－１８０胎心率基幅度＜55—9或＞3010—30（bpm）线变异性频率＜22—6＞6（cpm）胎心率增速无周期性散在性胎心率减速LDVD+其他VD无结果：1—4分为阳性，5—7分为可疑，8—10分为阴性。当总分为1—4分，提示胎儿在宫内已缺氧；5—7分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧阶段；8—10分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。