PICC腔内心电图定位技术

2014贝朗BCP组靶向定位用心呵护——贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍1Where导管头端定位技术的发展舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处内容①②③2Where导管头端定位技术的发展舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处内容①②③3PICC置入途径及头端位置4静脉直径血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min肘正中静脉贵要静脉肱静脉头静脉腋静脉锁骨下静脉肘正中静脉③①②上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处（需垂直悬于上腔静脉中）头端位于此处的好处：•血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤•并发症少，保障患者安全来源类别标准规范指南指南指南建议建议5PICC导管头端最佳位置6上腔静脉的生理解剖上腔静脉(SVC)•长度5~11cm，平均7cm•宽度2~3cm上腔静脉与右心房交界处在哪？7上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?8位于SVC中上段废管静脉血栓胸腔积液炎症导管移位回血堵管静脉壁腐蚀静脉穿孔PICC导管头端位置过浅与并发症的关系头端位置过浅所致并发症的参考文献•SchwarzR,CoitD&GroegerJ.Transcutaneouslytunneledcentralvenouslinesincancerpatients:ananalysisofdevice-relatedmorbidityfactorsbasedonprospectivedatacollection.AnnalsofSurgicalOncology,2000,7(6):441–449.•CadmanA,LawranceJ,FitzsimmonsL,etal.Toclotornottoclot?Thatisthequestionincentralvenouscatheters.ClinicalRadiology,2004,59:349–355.•SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedtoreviewpracticeonpositioning?JICS,2008,9(3):228-231.•FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?BritishJournalofAnaesthesia,2000,85(2):188-191.•FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,17(5):39-42.•PuelV,CaudryM,LeMétayerP,etal.Superiorvenacavathrombosisrelatedtocathetermalpositionincancerchemotherapygiventhroughimplantedports.Cancer,1993,72(7):2248-2252.•KurekciE,KayeR&KoehlerM.Chylothoraxandchylopericardium:Acomplicationofacentralvenouscatheter.JournalofPediatrics,1998,132:1064–1066.910位于右心房心包填塞甚至死亡静脉血栓肺栓塞心律失常心肌穿孔心包积液心内膜炎心房血栓静脉血栓瓣膜损伤PICC导管头端位置过深与并发症的关系头端位置过深所致并发症的参考文献•FuchsS,PollakA&GilonD.Centralvenouscathetermechanicalirritationoftherightatrialfreewall:acauseforthrombusformation.Cardiology,1999,91:169–172.•NadrooAM,LinJ,GreenRS,etal.Deathasacomplicationofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonate.JournalofPediatrics,2001,138:599-601.•FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,17(5):39-42.•NowlenTT,RosenthalGL,JohnsonGL,etal.Pericardialeffusionandtamponadeininfantswithcentralcatheters.Pediatrics,2002,110:137–142.•FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?EditorialII,BritishJournalofAnaesthesia,2000,85(2):188-191.•SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedtoreviewpracticeonpositioning?JICS,2008,9(3):228-231.•GebhardR,SzmukP,PivalizzaE,etal.Theaccuracyofelectrocardiogram-controlledcentrallineplacement.AnesthAnalg,2007,104(1):65–70.•KalenV,MedigeTA,Rinskyla.Pericardinaltamponadesecondarytoperforationbycentralvenouscathetersinorthopaedicpatients.JBoneJointSurgAm,1991,73:1503-1506.•KowalskiC,KaufmanJ,RivitzM,etal.Migrationofcentralvenouscatheters:implicationsforinitialcathetertippositioning.JVIR,1997,8:443-447.•VeselyT.Centralvenouscathetertipposition:acontinuingcontroversy.JVascIntervRadiol,2003,14:527–534.•VerdinoRJ,PacificoDS,TracyCM.Supraventriculartachycardiaprecipitatedbyaperipherallyinsertedcentralcatheter.JElectrocardiol,1996,29:69–72.11胸部X线摄片CXR食管超声法TEE腔内心电图法ECGCT,MRI12PICC导管头端定位方法头端定位方法的原理解析目标明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置13“CAJ”位置变异度大，且CXR法难以辨别，但ECG定位和TEE可以确定CXR法以此段对应的其他解剖标志来确定（例如胸椎、肋骨、气管分叉、右心耳）ECG,TEE确定“SVC下1/3起始点”或“CAJ”位置近似法精确法SVC长度变异大，难以确定1/3处的起点上腔静脉与右心房交界处（CAJ）上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）CAJ在凹陷处下1～3cm处X片不可能识别为什么CXR无法确定CAJ的位置VerheyPT,et.al.TheRightMediastinalBorderandCentralVenousAnatomyonFrontalChestRadiograph--DirectCTCorrelation.JAVA,2008,13(1):32数胸椎/数后肋气管分叉右心耳确定PICC导管头端平第6～7后肋。一般X片里后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下移动右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即为CAJX线读片方法15近似法-CXR法的几种读片方法数胸椎法/数后肋法的误差变异度16以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置.但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6～第9胸椎,变异度较大Hsuet.al.,ComparisonofradiographiclandmarksandtheechocardiographicSVC/RAjunctioninthepositioningoflong-termcentralvenouscatheters.Journalcompilation,2006,50:731-735.•上腔静脉下约1/2或1/3有心包返折包裹，是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜层•Aslamy通过MRI研究发现，38%的患者在X片显示出的心影右上缘实际是由左心房的外上缘构成，因此这类患者实际CAJ要更加低右心耳法的误差变异度17气管分叉法的误差变异度18静脉距离不同人之间的变异度上腔静脉长度4～10cm227%右支气管角至右心房距离2.9～6.8cm234%右主支气管干至右心房边缘距离2.0～6.5cm325%SVC起始处至右心房边缘距离2.5～10.0cm400%SVC起始处至右支气管角距离0.1～3.8cm3800%Aslamyet.al.,Chest,1998,114(3):820-826.解剖标志之间关系的变异导管头端在乳内静脉19CXR片的误判风险术后CXR定位缺陷显像缺陷无法精准难以观察误判风险上腔静脉长度差异解剖标志之间关系的变异左右心房角度不定解剖差异术后CXR定位的误差变异总结20Where导管头端定位技术的发展舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处内容①②③21窦房结•多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形•大小约为：长10～20mm宽2~3mm厚1mm•位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上端的心外膜深面，约距心外膜1mm22ECG的电生理起源——窦房结心房除极心室除极心室复极P波代表心房除极23ECG的电生理现象与体表ECG描记2412导联ECG波形人体正常的P波进入上腔静脉后P波逐渐升高到达CAJ时P波与QRS主波平齐进入右心房后P波双向，由高尖再转低①②③①②③25导管头端位于不同位置时P波的变化CXR的政策/指南支持-德国麻醉协会26自1998年以来，德国麻醉协会已将心电图定位方法合法化，作为可接受的一种安全，准确的选择方案26CXR的政策/指南支持-美国麻醉协会27指南意见:“对于导管头端定位正确性和有效性的随机对照实验显示,ECG定位由于非ECG定位(证据等级A2).115,126,127”“·临床需尽快确定导管头端位置.o确定头端位置的方法包括胸片,透视,或连续ECG定位技术.”中华医学会麻醉分会指南：推荐床旁采用右心房内心电图定位法CXR的政策/指南支持-国内麻醉协会靶向定位用心呵护29舒途坦心电导联连接30舒途坦心电导联连接3132舒途坦心电导联连接ECG定位CAJ再外退2cm即达到理想位置33精准Exactness安全Security安全实时Real-time便捷Convenient经济Economy独特Unique舒途坦