心房内心电图定位技术

11心房内心电图定位技术在PICC置管中的临床应用何微予内容2静脉治疗相关知识概述中心静脉置管异位的常见原因确定导管头端位置的相关临床研究心房内心电图定位技术的优点ECG定位技术的临床应用2经上腔静脉途径:保持导管头端位于上腔静脉和右心房汇合处2cm经下腔静脉途径:将导管头端置于下腔静脉较高位置和横膈持平或高于横膈水平文献来源:1.Fletcher,S.J.,Bodenham,A.R.:Safeplacementofcentralvenouscatheters:Whereshouldthetipofthecatheterlie?BrJAnaesth2000,85:188-1912.FoodandDrugAdministration:Precautionsnecessorywithcentralvenouscatheters.FDATaskForce.FDADrugBulletin,July1989:15-1614临床共识：中心静脉导管的正确位置导管在上下腔静脉的示意图3将中心静脉导管准确地接近心脏对治疗成功与否具有决定性意义中心静脉导管允许通过接近心脏的大口径静脉进行快速,浓度较高药物和溶液的输注治疗浅表静脉因管径小,血流低缓,药物注入时的刺激使其迅速堵塞等原因而不予考虑正确放置导管是决定临床治疗是否成功的关键不正确的放置甚至会威胁病人的生命16中心静脉导管头端位置正确的临床意义临床上中心静脉导管放置错误的情况导管头端不在上腔或下腔静脉内导管打圈如在接近心脏的血管里或腔静脉内打圈,阻止导管移动导管插入过深,进入心脏,诱发心律失常,损伤右心瓣膜或甚引起急性心包填塞导管头端太靠近血管壁,妨碍输注和/或抽吸17临床上中心静脉导管放置错误的情况418常见导管放置错误19常见导管放置错误521左侧置管时导管头端可能异位的几个位点.箭头:推进过程中可能的方向:2,3,4和2’3’4’头臂静脉几乎与上腔静脉平行导管推进时易进入对侧锁骨下静脉或颈静脉(向上箭头)或进入细小的奇静脉(向下箭头)导管插入不够未能接近右心房,导管可在头臂和上腔静脉成直角处和上腔静脉壁抵触(中间箭头)可导致静脉管壁被侵鉵左侧置管时头臂静脉的解剖学特征导致多种导管异位的可能•超声心动图检查（常规超声心动图或经食管超声心动图）•放射科检查：术中X透视或术后胸部摄片或造影•心房内心电图检查：检测异常P波25监测中心静脉导管头端在上腔静脉的方法主要有：6ECG定位方法•心电定位法：开始于20世纪80年代晚期的德国HausserJ.ClinicaluseofanewcavacatheterwithanECGleadoverasteelmandarinAnaesthesist.1990Apr,39(4):240-242•1993年美国的McGee进行比较全面的研究，他们总结认为心房内心电图可以达到FDA的要求，大量临床研究证明这种监测方法准确率很高，超过90％McGee,W.T.etalAccurateplacementofcentralvenouscatheters:aprospective,randomized,multicentertrail.CritCareMed1993,21:1118-1123•2002年JonesDWN等介绍了目前监测导管头端位置的几种方法，每种方法都有各自的优点和不足之处，通过ECG变化判断中心静脉导管位置，简便，快速，准确率高，而且导管放置的同时实时监测，随时调整。同X线和超声监测相比易学，并且花费最少。JonesDWNandBodenhamA:Towardssafercentralvenousaccess.In:YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine2001(ed.ByJiVencent)ECG定位方法•经食道超声（TEE）也具有实时性，并具有可视性，Andropoulos等对TEE指导小儿中心静脉置管的研究发现，使用TEE指导组的CVC到位率为100％，但是，TEE价格昂贵，操作较复杂AndropoulosDB,StayerSA,BentST,etal.Acontrolledstudyoftransesophagealechocardiographytoguidecentralvenouscatherterplacementincongenitalheartsurgerypatient.AnesthAnalg,1999,89:65-70•所以，从患者安全和费用－效益比角度考虑，心房内心电图法定位中心静脉导管应该是较理想的方法728心房内心电图定位中心静脉导管位置的临床应用《国际麻醉学复苏杂志》第五期，2005天津泰达国际心血管病医院，程文莉、薛玉良830临床文献报道中心静脉放置错误发生率:颈外静脉18%颈内静脉9%锁骨下静脉10%外周静脉17%参考文献:Burri.C..F.W.Ahnefeld:Cava-Katheter.Springer1977导管放置错误31X线透视已经成为中心静脉穿刺的标准监测方法随着其它监测技术的应用,许多研究证实,常规X线检查并没有给临床带来更大的帮助,反而增加了一些不必要的费用（在欧洲，一次胸部X线检查的费用约为40欧元，在美国最多时需要150美元）X线透视/拍片监测－是金标准吗？932X线摄片显示中心静脉导管经贵要静脉插入,导管头部深入右心房内33X线检查胸部显像从颈内静脉插入的导管被错误地推进到锁骨下静脉内1034X线检查证实导管在左锁骨下静脉内打圈35X线检查显示从颈内静脉插入的导管被错误地推送到颈外静脉11心脏在X线上的阴影大小主要由右心房、右心室和主动脉弓决定。上腔静脉和右心房的汇合处被主动脉弓所覆盖。在AP位胸片中，导管头端若位于右心房前时往往显示不清，无法准确定位。36导管头端在乳内静脉！12导管头端在奇静脉！39传统的X线检查已被临床用于确定中心静脉导管的头端位置可是:X线确定导管头端位置只能在放射科拍片时才可施行在过去的20年中，心房内心电图被用于放射学监测以外的另一种监测手段。和传统的X线胸片相比，心房内心电图可以对心房入口处的导管位置进行更为精确的定位。应用心房内心电图监测的另一个优点对于工作人员和病人的放射辐射大大减少，特别是对于孕妇和儿童，在这些病人中利用X线胸片进行导管定位是禁止的。Literature:1.WillamT.McGEE,CriticalCareMedicineVol.21.No.8PrintedinU.S.A2.CurelaruJ,LinderLE,GustavssonB:Displacementofcathetersinsertedthroughinternaljugularveinswithneckflexionandextension.IntensiveCareMed1980;6:179-1833.LeeDS,KuhnJ,ShafferMJ,etal:Migrationoftipsofcentralvenouscathetersinseatedpatients.AnesthAnalg1984;63:949-952临床文献提示:13精确定位重要性41贝朗首创----在放置导管过程中同步检查心房内心电图依据P波的变化从而准确放置导管CertodynUniversalAdapter心房内心电图导引定位1443导管头端在心房内不同部位的ECG波形典型II导联ECG波形ECG波形RredLyellow心电图导联的连接示意图Nblackorgreen1545导线的一端与导管末端相连，另一端与引导接头相连将引导接头按纽依图示推向前方可与市售各型CF级监护仪连接心电图导引通用接头的使用心电导联线连接4616五导联连接方法RA（右上）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间RL（右下）：右锁骨中线剑突水平处LA（左上）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间LL（左下）：左锁骨中线剑突水平处C/V（中间）：胸骨左缘第四肋间47干扰或者P波改变不明显注意事项：监护仪离墙放置病床及病员要离开墙壁其他电器与监护仪要有距离（手机、照相机）将滤波模式打到“监护”或“手术”，滤波带宽较宽标准二导联模式，适配器开关481749正常P波抬高P波心房内心电图波形50异常P波的辨别181)当导管尖端进入右心房时，可见高尖的P波。——一进2)当导管尖端从右心房拔回上腔静脉时P波恢复正常。——一退3)导管继续后退2-3cm到达最终正确的位置。——一退简单操作：一“进”两“退”52人体正常的P波1953导管位置在右心房口时54导管进入右心房，P波抬高20CheckP-wave55CheckP-wave56STOP!!P波持续高尖，停止送管21CheckP-wave57WithdrawaluptonormalP-wave后退导管至P波恢复正常，此时导管位于右心房口CheckP-wave58AdditionalWithdrawalof2-3cm再后退导管2-3公分，导管末端位于上腔静脉下1/3处22CheckP-wave59Fixation此时可以最终固定导管位置60心房内心电图监测中心静脉导管位置,现在成为麻醉科和监护医学中的标准方法(1)心房内心电图能清晰,可靠地反映所有病人导管头端的位置情况(原有心脏病患者除外)(2)临床医生掌握了这项技术后,就再也不需要进行胸部X线透视监测导管位置,因为心电图监测方法既有效又安全(1.2.3.4)参考文献:1.WeiBauer,W,:DerCava-Katheterausmedico-legalerSicht.Anesthesiol.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzther.1998,33:117-1182.Simon,L.etal.:Centralvenouscatheterplacementinchildren:evaluationofelectrocardiographyusingJ-wire.PaediatrAnesth1999,9:501-5043.Zachariou,ZundDaum,R,:Intra-atrailECGlead:anewandsafemethodforimplantationofBroviaccathetersinchildren.Pediatr.Surgint1994,9:457-4584.Jamal,N.M.etal,:CVPcathetertipplacementbymeansofanintra-atriallead.NY.StateJ.Med.197474:2348-2351心电图导引定位技术－新的标准方法！23心房颤动（atrialfibrillation）机制：心房内多个小折返心电图特点：1.P波消失代之以大小不等、形状各异的颤动波（f）2.f波以V1导联最为明显，频率350-600次/分3.R-R间距绝对不等心房颤动心房扑动（atrialflutter）机制：心房内大折返环路激动心电图特点：P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波）F波多在II、III、aVF、V1导联清晰可见F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则F波频率多在250-350次/分心房扑动24ECG定位方法能取代胸片吗？Ideally,thepositionofthetipshouldbecheckedduringtheprocedure,eitherbyfluoroscopyorbytheECGmethod.252667不需要X线不需造影剂方法简单，费用降低减少人员精力的浪费和减少占用相关机器的时间准确，可靠，简便，安全，经济，有效立即纠正导管位置错误始终保持无菌状态不需重复穿刺心电图导引定位方法的优点68可在放置PICC时即时准确定位导管头端的位置!心电内心电图导引定位技术27I.心房内心电图导引定位，无需胸片定位II.PUR材质，流速快III.操作流程简单，易学易教IV.和CVC导管一样，