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成人急性呼吸衰竭通气管理指南20162016年3月，英国胸科协会(BTS)和英国重症监护协会(ICS)联合发布了成人急性呼吸衰竭的通气管理指南，指南针对机械通气原则，高碳酸血症型呼吸衰竭的管理，有创机械通气的撤机等内容共提出了82条推荐意见：机械通气的原则机械通气的模式1、急诊无创通气应选择定压型呼吸机（B级）。无创通气的接口选择2、全面罩通常作为无创通气首选接头（D级）。急性高碳酸血症型呼吸衰竭使用无创通气的适应症和禁忌症3、当某些危险因素存在时，会增加无创通气失败的风险，此时应考虑住入HDU或ICU（C级）。无创通气的监测4、所有类型的急性高碳酸血症型呼吸衰竭接受无创通气治疗时，氧浓度应调节到使动脉血氧饱和度维持在88%-92%（A级）。5、氧源到面罩的距离应尽可能的短（C级）。无创通气的湿化6、无创通气时，并非常规要求湿化（D级）。无创通气的镇静7、无创通气时，镇静药只能在密切监护下使用（D级）。8、无创通气时，静脉输注的镇静或抗焦虑药物只能在HDU或ICU中应用（D级）。9、对于疼痛或者躁动的病人，若不打算插管，但无创通气又难以实施，可使用镇静/抗焦虑药物控制症状（D级）。痰液潴留10、对于无法咳嗽导致痰液潴留的神经肌肉疾病的病人，除了标准的物理治疗外，还须机械辅助咳嗽（B级）。11、对于咳痰困难（神经肌肉疾病、胸廓疾病）或痰液大量分泌（COPD、囊性肺纤维化）病人，气管切开可能有助于痰液清除（D级）。有创机械通气的模式12、对于所有类型的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，都应尽快使病人建立自主呼吸（C级）。13、对于一些严重气道梗阻病人，由于肌力弱导致无法触发，慢性高碳酸血症难以纠正，此时有创控制通气仍须继续进行（C级）。有创通气策略14、控制通气时为了防止动态性肺过度通气，可通过延长呼气时间（吸呼比1：3或更高）并设置较低通气频率（10-15次/分）（C级）。15、当气道阻塞严重时，为避免较高气道压力，可能须要采用允许性高碳酸血症（目标PH7.2-7.25）通气策略（C级）。16、碳酸肝酶抑制剂不建议常规用于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人（C级）。呼末正压17、外源性PEEP通常不应超过12cmH2O（C级）。有创机械通气的镇静18、镇静应滴定到一个恰当的水平（B级）。人机不同步19、所有的躁动病人都应该考虑呼吸机不同步情况，包括无创通气（C级）。20、急性高碳酸血症呼吸衰竭病人恢复期，呼吸机需求会发生变化，此时应该不间断地重新修改呼吸机的各项参数（C级）。气管切开的作用和气切时机选择21、不推荐启动有创通气7天内常规行气管切开（A级）。22、是否须要气管切开以及气管切开的时机的选择应个体化（D级）。急性高碳酸血症型呼吸衰竭的管理COPD急性加重导致的急性高碳酸血症型呼吸衰竭的预防23、对于COPD急性加重导致的急性高碳酸血症型呼吸衰竭，应控制给氧浓度使氧饱和度维持在88%-92%（A级）。COPD急性加重患者的无创通气24、对于大多数COPD急性加重患者，最初应给予最优化的药物治疗并使氧饱和度维持在88%-92%（A级）。25、当持续PH小于7.35、二氧化碳分压大于6.5kPa并继续进展，此时尽管已采用最优化的药物治疗，仍应开始启动无创通气（A级）。26、在能够随时安全完成气管插管的条件下，单纯的严重酸中毒不是无创通气的禁忌症（B级）。27、当有创通气更合适时，不必因使用无创通气而推迟有创机械通气的施行（C级）。28、应用无创通气时应定期校准使其保持标准化（C级）。关于COPD应用无创通气的预后因素29、单纯高龄并不妨碍无创通气的应用（A级）。30、应用无创通气时若出现生理指标恶化，尤其是pH和呼吸频率，可能提示须要改变管理策略，包括再次临床评估、更换面罩、调节呼吸机参数和考虑进一步气管插管（A级）。COPD无创通气期间31、当pH和二氧化碳分压正常或病人总体情况改善时可停用无创通气（B级）。COPD急性加重机械通气的适应征32、尝试优化无创通气方案后，酸中毒仍持续或继续恶化，应考虑有创机械通气（A级）。33、呼吸停止或接近停止时，若通过手动通气或无创通气不能快速恢复，应行气管插管（D级）。34、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人当存在一些情况，例如严重面部畸形、固定的上气道阻塞、脸部烧伤，导致无法使用无创通气面罩时，应行气管插管（D级）。35、经过经验丰富的临床医师反复权衡利弊之后认为机械通气比无创通气疗效更好，此时应考虑行气管插管（D级）。无创通气或有创通气对于COPD急性加重的疗效36、预后量表可能对于探讨预后或有创通气是否适宜有帮助，但这些量表却很难评估个体病人的预后（B级）。37、临床医师应意识到预后量表有可能会低估COPD急性加重有创通气治疗的生存率（B级）。38、对于一个发作时需要辅助通气的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，由于其再次发作的风险非常高，临床医师应讨论其将来再次发作时的管理策略（B级）。急性哮喘39、无创通气不应用于急性哮喘加重和急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人（C级）。40、高碳酸血症的急性发作或慢性高碳酸血症急性加重都可能会导致慢性哮喘恶化，这种情况和COPD非常类似，可参照COPD的管理方案（D级）。非囊性纤维化的支气管扩张41、非囊性纤维化的支气管扩张病人，应给予控制性氧疗（D级）。42、非囊性纤维化的支气管扩张病人，急性高碳酸血症型呼吸衰竭时应行无创通气，无创通气的管理方案可参考COPD急性加重的管理方案（B级）。43、各项生理指标没有严重异常的非囊性纤维化的支气管扩张病人，在依靠有创通气之前可先尝试无创通气（C级）。44、非囊性纤维化的支气管扩张病人，若临床情况处于急性高碳酸血症型呼吸衰竭前兆，应先评估病情急剧恶化的原因，然后决策是否须行有创通气（C级）。囊性纤维化45、肺囊性纤维化病人出现急性高碳酸血症型呼吸衰竭，推荐控制性氧疗（D级）。46、肺囊性纤维化病人须要辅助通气时，可以选择无创通气（C级）。47、肺囊性纤维化病人可以使用一些专门的物理疗法帮助清除痰液（D级）。48、肺囊性纤维化病人，微创气管切开联合无创通气生存率高于有创通气（D级）。限制性肺疾病胸廓疾病和神经肌肉疾病49、胸廓疾病或神经肌肉疾病合并急性高碳酸血症型呼吸衰竭推荐控制性氧疗（D级）。50、当胸廓疾病或神经肌肉疾病合并高碳酸血症病人突然感到不适时通常建议尝试无创通气，不必等到酸中毒进一步加重（D级）。51、对于胸廓疾病或神经肌肉疾病病人，当病情急性加重，肺活量小于1L和呼吸频率大于20/min时，即使二氧化碳分压正常，也应考虑无创通气（D级）。52、对于胸廓疾病或神经肌肉疾病病人，建议控制通气，因为触发可能会比较困难（D级）。53、对于胸廓疾病或神经肌肉疾病病人，无创通气失败后应立即气管插管，除非病人不愿意或者是确实不适合有创通气（D级）。胸廓疾病或神经肌肉疾病的有创通气54、对于胸廓疾病或神经肌肉疾病病人，高年资医生应和家庭机械通气治疗师共同决策，特别是经验缺乏或有创通气指征模棱两可时（D级）。55、对于那些有条件进行家庭通气治疗的胸廓疾病或神经肌肉疾病病人，建议制定高级护理计划，特别是病情进展潜在有创通气可能性非常高时（D级）。肥胖低通气综合征56、肥胖低通气综合征合并急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人建议控制性氧疗（D级）。57、肥胖低通气综合征病人合并急性高碳酸血症型呼吸衰竭时建议无创通气，无创通气管理方案可参照COPD急性加重的管理方案（B级）。58、对于一些住院的肥胖低通气综合征病人合并白天嗜睡、睡眠呼吸障碍和/或右心衰竭，即使不伴高碳酸血症，仍建议无创通气（D级）。有创通气的脱机介绍59、对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，脱机之前，应保证急性高碳酸血症型呼吸衰竭急性加重的病因已经解除、pH正常、慢性高碳酸血症被纠正以及容量过负荷已处理（D级）。60、左心功能不全病人建议根据BNP水平来指导容量管理（B级）。脱机方法61、准备脱机时应每日进行评估（B级）。62、一旦病人情况允许，应尽快改控制通气为辅助通气（C级）。63、有创通气病人应制定一份书面的脱机计划（B级）。准备中断机械通气前的评估64、拔管前应进行30分钟自主呼吸试验（B级）。65、拔管前应考虑的因素包括气道是否通畅、延髓功能、痰液分泌量和呛咳能力（D级）。拔管的预后66、应小心识别那些会增加拔管失败风险的因素，并相应采取一些辅助治疗措施，如无创通气或辅助咳痰（B级）。脱机方案67、虽然系统化的脱机流程已经非常可靠了，但对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人仍需小心谨慎（D级）。68、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人不建议使用程序化的脱机方案（D级）。无创通气在ICU的应用无创过渡通气辅助脱机69、COPD继发急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，推荐使用无创过渡通气帮助脱机（B级）。70、其它原因的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，当有条件应用一些专门的技术和辅助咳痰，且各项指标提示拔管成功的可能性很大时，无创过渡通气可以缩短有创通气的时间（D级）。高风险病人的无创通气71、拔管失败风险很高的病人，建议拔管后预防性应用无创通气（B级）。无创通气作为拔管后的补救治疗72、拔管后出现的无法预料的呼吸衰竭不建议常规应用无创通气（B级）。73、COPD病人拔管后出现不可预料的呼吸衰竭，如果有条件行辅咳震排等一些专门的技术，可尝试无创通气（D级）。医护计划和实施无创通气合适的护理环境74、无创通气应由一位在ICU正式工作过的临床医师执行（D级）。75、护理环境的选择应根据急性高碳酸血症型呼吸衰竭的严重程度和是否存在其他器官功能障碍（C级）。76、无创通气应在有高级护理和密切监护的情况下进行，而不应在普通病房（C级）。77、最初的护理计划应包括很大的扩展空间、预计20%的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人须要在2级或3级护理环境下管理（C级）。姑息治疗和高级护理计划78、临床医生实施无创或有创通气前应已经进行过姑息治疗（D级）。79、跨学科的高级护理计划应该是进展期或晚期门诊病人的常规管理的不可分割的部分。急性高碳酸血症型呼吸衰竭发作期间护理计划应反复审核（D级）。80、无创通气可以为愿意接受有创通气的病人争取时间（D级）。新疗法体外二氧化碳清除81、如果存在以下情况，可以考虑体外二氧化碳清除：（1）尽管已经尝试肺保护性通气策略优化有创通气，但严重的高碳酸血症酸中毒（pH小于7.15）仍无法纠正（D级）；（2）当行需要肺保护性通气，但又不能允许高碳酸血症存在时，例如合并脑损伤的病人（D级）；（3）等待肺移植的有创通气病人（D级）。氦/氧通气82、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人不建议常规行氦/氧通气（B级）。