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混合痔的护理查房综合病区王海立痔（俗称痔疮）是位于肛管直肠黏膜下端及肛管皮肤下的静脉淤血、曲张，而后形成的血管团，是肛门部位疾病的一种。在我国，痔是最常见的肛肠疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。本病为临床常见、多发病，男女老少均可患病，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。前言目录CONTENTS痔的发病机理Part1痔的病因Part2痔的临床表现Part3痔的分类Part4痔的检查与诊断Part5痔的治疗Part6痔的护理Part7痔的健康指导Part8静脉曲张学说肛垫下移学说痔的发病机理直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。静脉曲张学说目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时(肛垫松弛，肥大，出血或脱垂时)，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。肛垫下移学说长期腹压增高病史解剖因素其他痔中医范畴直肠静脉丛及其分支属门静脉系统，无静脉瓣膜，又位于门静脉的最低位，血液易于淤积而使静脉扩张；其静脉丛壁薄、表浅、少周围组织的支持，易形成静脉扩张。常便秘和腹泻、剧烈咳嗽、妊娠、排尿困难（前列腺肥大）、腹水及盆腔内巨大肿瘤。①不好的大便习惯：上厕所久蹲、吸烟（能缓冲电脑的大便反射，易造成便秘）②大便异常：久泻久痢，长期便秘。③饮食原因：嗜酒，辛辣、刺激性食物。④慢性疾病：长期营养不良、体质虚弱，易致肛周括约肌松弛，肛周慢性炎症,高血压、肝硬化，动脉硬化。中医认为因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。中医辨证分型：气滞血瘀、风伤肠络、湿热下注、脾虚气陷。痔的病因痔疮高发人群大便时有不良习惯的人比如蹲厕所喜欢看书看报的人久站、久坐和长期便秘的人生活起居没有规律的人妊娠妇女1243痔的临床表现便血的性质可为无痛、间歇性、便后鲜血，便时滴血或手纸上带血，便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。便血肛门肿物坠胀异物感疼痛痔的分类肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线。痔根据其所在部位不同分为3类：分为内痔、外痔、混合痔。（一）内痔位于齿线上方，表面覆盖直肠粘膜，常见于直肠下端的左侧正中、右前及右后3处（截石位3、7、11点）。单纯性内痔无疼痛仅坠胀感，可出血，发展至脱垂，合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。9点12点3点6点Ⅰ期：排便时出血，便后出血自行停止，无痔块脱出。Ⅱ期：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。Ⅳ期：偶见便血，痔块长期脱出于肛门，无法还纳或还纳后又脱出。后三期多成混合痔。（二）外痔位于齿线以下，表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。（三）混合痔在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。有内痔和外痔两种特性。混合痔已经是痔疮很严峻的一种类型了，所以认清混合痔表现，早医治早恢复很重要。中晚期内痔主要表现，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐步与肌层别离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外直肠黏膜长时间受痔核的影响，发作炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松懈时可随时流出，使肛门肌肤常常受影响而发作湿疹、瘙痒肿物脱出粘液外溢疼痛便血早期主要表现，喷发状或点滴出血，血色鲜红，可发作在便前或便后单纯性内痔无疼痛，少量有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，呈现水肿、感染、坏死时，则有不一样程度的疼痛1234（四）痔中医辩证分型4231风伤肠络证湿热下注证气滞血瘀证脾虚气陷证大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒。舌质红，苔薄黄。风伤肠络证湿热下注证便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适。舌质红、苔黄腻。肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显。舌质暗紫，苔白。肛门松弛，似有便意，内痔脱出不能自行回纳，需用手法回纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏。舌淡，苔薄白。气滞血瘀证脾虚气陷证痔的检查与诊断直肠指检：可了解直肠有无其他病变。肛门镜检：可直视下了解直肠、肛管内情况Textinhere后手术和微创先保守痔的治疗初期无症状改善饮食结构局部用药治疗枯痔疗法（冷冻、激光、微波、电子）熏洗疗法（一）一般治疗（二）手术治疗传统痔切除术种类25341单纯切除内痔注射术PPH手术痔环切术如血栓性外痔剥离术单纯切除内痔注射术内痔胶圈套扎术易导致肛门狭窄，目前临床很少应用。痔环切术吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂PPH手术优点：PPH具有治疗时间短，出血少、痛苦小、愈合快、无后遗症、疗效满意的特点，同时，不影响工作和学习；不受气候、季节影响。PPH与传统手术比较手术方法Pph痔上粘膜切除传统手术外剥内扎术治愈时间24-48h14-25d肛门伤口无有肛门疼痛无或微痛剧烈痔的护理(一)术前准备1.协助患者完成各项常规检查，以便医生能够全面地了解并评估患者对手术的耐受性及选择麻醉方式。2.术前常规备皮、清洁灌肠，以减少术中术后的感染。3.对于年老体弱的患者术前指导其掌握床上排尿。4.术前饮食宜清淡易消化，忌辛辣、牛奶、豆制品。5.洗澡更衣。6.如采取腰麻、鞍麻，局麻+强化，则术前6~8h禁食水。（一）疼痛的临症施护1.患者术后平卧2-6h后，协助其采取舒适体位,避免局部受压加重疼痛。2.观察疼痛的部位、性质、程度，对疼痛难以忍受时给以止痛药∕安置静脉镇痛泵缓解疼痛.3.多关心询问患者,鼓励其诉说感受,指导患者采用放松疗法，如缓慢呼吸、全身肌肉放松、听舒缓的音乐，转移注意力。4.手术24-48小时后行中药熏洗/坐浴,2次/日,15-20min/次,既缓解切口疼痛,又能促进切口愈合.5.保持大便软化通畅，防便秘，以减轻便时疼痛。6.穴位按摩：取足三里、长强等穴；耳穴贴压：取肛门、直肠、神门。（一）潜在并发症：出血PPH手术主要的并发症就是术后出血继发性出血21原发性出血吻合钉或切割器质量差、如术中止血不彻底。感染或钛钉脱落。1、术后不要太早下床活动，术后24小时内应密切观察患者的生命体征变化及敷料是否完整清洁，如发生面色苍白、脉搏加快、血压下降、头晕、心慌、出汗、等应及时告知医生，协助处理。2、早期如果出现大出血，可能为缝扎线脱落或钛钉早期脱落，应安慰病人放松情绪，禁食，并补充液体量，及时通知医生与相应处理，待出血停止后三天给予流食。3、指导患者卧床休息，术后7-10天应嘱患者不要剧烈活动，防止钛钉脱落期出血。4、告诉病人多食富含纤维素的食物，摄入足够水分，适当活动，保持大便软化通畅，以免排便怒挣加重或诱发出血。预防出血术后三关指导术后活动锻炼指导中药熏洗指导饮食指导痔的健康指导首尿首次换药首次排便术后三关指导术后患者出现排尿障碍是因为麻醉、精神紧张、敷料填塞和丁字带局部压迫所致，要做到心平气和，不要急躁，正常饮水。可利用条件反射诱导排尿：如湿热敷下腹，轻柔按摩膀胱区，可听音乐、听流水声，并适当松解肛门敷料,艾条灸关元、气海、中极穴位30分钟，一般能自行排出，如上述措施无效，患者腹部难忍、有急迫排尿感、膀胱充盈，可遵医嘱导尿。首尿术后24h为患者解除丁字带及填充物料并换药，患者因惧怕疼痛而比较紧张。应做好解释、安慰工作，嘱患者放松情绪，积极配合治疗，同时换药手法宜轻柔，尽量减少对创面的刺激。我院利用自制的药膏为术后患者创面换药，效果显著，可起到抗菌消炎、消肿止痛、化腐生肌作用。首次换药丁字带固定痔术后24h可第一次排便。在禁止排便这段时间，应多饮水和食用有润肠作用的饮料如蜂蜜、果汁和青菜汁等，这样可促进排尿和避免大便秘结。嘱患者便时勿用力过猛，勿久蹲。如大便秘结，可口服润肠通便药。如血压、血糖正常，可晨起喝一杯淡盐水，平时多饮蜂蜜水，多食含粗纤维食物，如芹菜、菠菜、白菜等。做腹部按摩，适当运动，以刺激肠蠕动，利于排便；必要时用开塞露或清洁灌肠，便后及时用温开水清洗、换药，防止感染。首次排便一般讲手术创面较大，而伤口尚未完全愈合期间，应尽量少走路，这样可避免伤口边缘因用力摩擦而形成水肿，延长创面愈合时间。创面愈合后3个月左右不要长时间骑自行车，以防愈合的创面因摩擦过多而引起出血。01提肛运动可改善局部血液循环，增强肛门括约肌的功能，有利于切口愈合。指导患者术后第二天开始做提肛运动，即吸气时收小腹同时提肛，持续5秒，然后呼气放松肛门，每次20下，每天2次02即用右手掌根沿结肠走向从右下腹开始，左手辅助，向上推至右季肋，再推到左季肋，再向下推到盆腔,反复20遍，促进结肠蠕动防治便秘,每日2-3次03术后行、走提肛运动腹部按摩术后活动锻炼指导用“肛肠一号”方剂中药熏治，熏洗前排空二便，先熏后洗。便后坐浴，坐浴是清洁肛门，促进创面愈合和消炎的简便有效的方法。每次便后都必须坐浴，坐浴时先用热气熏，待水温适中时，再将肛门会阴部放入盆内洗涤坐浴，每次20分钟左右。坐浴也可用温热盐水、中药祛毒汤或1：5000高锰酸钾液等。（双花15g，马齿笕20g，川军15g，朴硝15g，五倍子10g，冰片6g）。中药熏洗指导风伤肠络证湿热下注证气滞血瘀证脾虚气陷证便血宜食清热凉血之品，如绿豆、苦瓜、芹菜、马蹄等宜食清热利湿之品，如菜花、赤小豆、绿豆、薏苡仁、小米等宜食理气活血之品，如山楂、木耳、桃仁、番茄、黑米等宜食益气养血的食品，如茯苓、山药、薏苡仁、鸡肉等进软食、多饮水，多食蔬菜水果及补血之品，忌粗糙、坚硬之品忌食辛辣、刺激、肥甘之品，术后初期避免进食产气食品。饮食指导养成良好的排便习惯，避免长时间久坐和久站。保持肛门卫生，建议使用柔软，白色，无刺激手纸，避免在肛门周围使用肥皂或用毛巾用力擦洗。多饮水，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激食物，不饮酒；如有便秘者，多食纤维食物，服用适量植物油或蜂蜜，促进肠蠕动，防止便秘发生。健康指导每日晨起或晚睡前作10分钟腹部按摩，即用手掌轻柔自右下→右上→左上→左下反复按摩腹壁。指导患者进行提肛运动。运动方法：深吸气时收缩并提肛门，呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做20～30次。指导患者避免增加腹压，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。病例介绍床号:25姓名:刘勇性别：男年龄:52病历号：66190民族：汉入院时间:2015-8-308:11入院方式:步行主管医生:韩小勇文化程度:高中主诉：便时肛门有物脱出伴便鲜血10余天。现病史:患者10余天前无明显诱因出现便时肛门有物脱出，伴便鲜血，便血量较多，呈喷射状，便后脱出肿物手推还纳，无疼痛不适，未予重视及治疗，10余天来肛门肿物脱出、便鲜血反复发作，遂来我院门诊就诊，诊断为“混合痔”，欲行手术治疗，故收入院。现患者便时肛门有物脱出，伴便鲜血，量较多，肛门肿物自行还纳，大便不成形，日1次，排出通畅，无便不尽感，小便调，纳可，眠良。舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：既往20余年前在外院行痔手术。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：生于北京，长期居住于本地，生活条件良好，无潮湿之弊，否认到过外地及疫区久居。否认烟酒史。否认粉尘及放射性毒物接触史，否认职业病史。婚育史：适龄结婚，育有1子。家族史：否认有家族遗传性疾病史。望闻切诊：神色自如，神识清楚，表情自然，面色荣润，形体中等，体态自如。声息气味：语声清晰，无异常气味闻及。舌红，苔黄腻，脉弦滑。生命体征：T：36.3℃P：64次/分R：18次/分Bp134/90mmHg专科检查：视诊：肛周皮肤潮湿发白，肛周可见截石位7点肛缘皮肤隆起。指诊：肛门括约功能正常，直肠下段未及肿物，齿线上可及柔软包块