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压疮及防坠，防跌管理—冯怡2014-3-25压疮了解压疮压疮危险评估工具以及应用采取措施压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮分期：1.可疑深部组织损伤期2.淤血红润期3.炎性浸润期4.浅度溃疡期5.深度溃疡期6.不明确分期二、压疮危险评估工具-----Braden评分表美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容►感知能力完全受限1分，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分►潮湿度持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分►活动能力卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分►移动能力完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分►营养摄取能力重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营养摄入良好4分。►摩擦力和剪切力已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。Braden适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。Braden评分表分数越低发生压疮的危险性越高评估结果判断标准：评分15-18分提示轻度危险评分13-14分提示中度危险评分10-12分提示高度危险评分≦9分提示极度危险Braden评分≦18分上报护士长Braden评分≦12分24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。Braden评分≦9分24小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）PS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部采取措施轻度危险：1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免拖，拉，拽。5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好相关记录中度危险：1.告知家属及患者并确认签字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈）4.处理危险因素，可使用气垫床5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。高度危险：1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。4.病情变化随时评分极度危险：1.同高度危险措施。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报护理部。牢记压疮预防7要点√勤翻身√勤观察√勤擦洗√勤按摩√勤整理√勤更换√勤交班跌倒、坠床管理工作流程做好跌倒、坠床的预防和宣教↓做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教↓患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理↓评估生命体征于伤情↓通知值班医生处理，同时通知家属↓协助医生处理↓汇报病室护士长、科护士长、护理部跌倒、坠床评估患者新入年龄≥65岁或＜6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院前一年有跌倒、坠床史。病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。有视力障碍患者依从性低或沟通困难患者躁动不安患者有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。高危患者跌倒、坠床评估频次•首次评估总分＜4分，病情稳定者评估一次即可。•首次评估总分≥4分，提示有高度危险，病情稳定者每周评•估一次，病情不稳定者每周评估2次。•病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2次，若连续评估3次分数均＜4分，则可暂不再评估预防跌倒、坠床的健康宣教告知病人及家属，病人有跌倒的危险告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。告知患者改变体位遵守“三步曲”平卧30秒——双腿下垂30秒——行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压。如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。跌倒、高危人群的管理（评估≥4分）1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单上签字，同时做好护理记录。2.患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床”标识。3.嘱咐患者活动时应有人陪伴4.加强病房巡视，严格交接班5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。6.根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损伤。患者跌倒坠床后的护理处置原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。√立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。√检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎缝合。三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或功能损害√立即通知家属。√视情况将患者扶回病床或安置在安全处。√协助和配合医师进一步处理。√及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于24小时内填写《护理不良事件记录》并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、在12小时内填报《护理不良事件记录》交之护理部。谢谢！