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胆系感染与胆石症胆系感染与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在中年、多产、肥胖、女性（4F）常见。原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状。一、概述与胆道解剖生理(一)肝外胆道解剖右肝管左肝管肝总管胆囊胆总管（二）胆囊呈梨形长7-9cm，宽2.5-3.5cm，其容积为30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2-4cm，直径约0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。胆囊的位置与形态毗邻：上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁胆囊管：长2.5~4cm，一端连于胆囊颈，另一端成锐角与肝总管汇合为胆总管。Heister瓣（作用及致病机理）胆囊底：稍突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或腹直肌外缘与肋弓的交点，胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体：位于底与颈之间，伸缩性较大。胆囊颈：弯曲且细，位置较深，起始部膨大，形成Hartmann囊，胆囊结石多停留在此囊中。（三）胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。肝管、肝总管及胆总管肝管：肝左，右管于肝门处汇合而成总管。肝总管：下端与胆囊管汇合成胆总管前方有时有肝右动脉或胆囊动脉通过。胆总管：壁含大量弹性纤维组织。胆总管的分段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁段肝胰壶腹十二指肠乳头Oddi括约肌胆总管括约肌胰管括约肌肝胰壶腹括约肌（四）胆道系统的生理功能：胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁，排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆管有蠕动作用，胆囊被切除,胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状；当胆总管内压＞(30cmH2O)时，则肝胆汁停止分泌。（一）胆囊炎：1、急性胆囊炎：多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。2、慢性胆囊炎：90％以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。二、分类3、结石性胆囊炎：全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。4、非结石性胆囊炎：系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。（二）胆石症:由于结石所在部位不同而命名有别。1、胆囊结石:多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。2、胆管结石:指结石位于胆管系统内。胆囊结石下降至胆管内称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症。原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石。结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，常合并不同程度的胆管炎，就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。（一）胆囊炎的病因1、梗阻因素：是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染，以结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要为机械刺激，呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。三、病因少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。2、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。3、化学性因素：胆汁潴留于胆囊，高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。4、其他因素：如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。（二）胆石形成原因：迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。1、胆囊结石成因（1）代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（2）胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。（3）其他：如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。2、胆管结石成因（1）继发于胆囊结石：胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。（2）原发性胆管结石：与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、蛔虫感染有关。胆道感染时，游离胆红素与胆汁中钙离子结合成为胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。胆管狭窄、胆汁滞留，胆色素及胆固醇沉淀形成结石。胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。（一）胆囊的病理改变根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为两种。1、急性胆囊炎的病理变化：（1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已四、病理波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔：在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2、慢性胆囊炎的病理变化：常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石。常与周围组织器官致密粘连。若胆囊颈管为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁潴留，胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”。（二）胆管的病理改变1、急性胆管炎的病理变化：结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔内积脓，管壁上有多数溃疡形成，可引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。2、慢性胆管炎的病理变化：急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素K等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少，常有凝血机制障碍，有出血倾向。（三）肝脏的病理变化：急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，通常弥漫性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝脏呈不对称性肿大。（四）胆石的类型：按其所含成分可分为三类：1、胆固醇结石：含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。2、胆色素性结石：胆红素为主，多为泥沙样，质软而脆，为棕黑或棕红色。大小不等，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。3、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。（一）症状1、急性期（1）急性胆囊炎①腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈五、临床表现持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。②全身表现早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。（2）急性化脓性胆管炎①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态