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首都医科大学附属北京安定医院罗小年写在课前的话DSM-Ⅳ将人格障碍分为A、B、C三个类群，B类群人格障碍包括反社会、边缘型、自恋型和表演型四种，其共同特征是戏剧性、情绪化和反复无常。五因素个性模式是近年来国际个性测量和研究领域广泛采用的个性理论模式。反社会性人格障碍在ICD-10中是社交紊乱性。表演性人格人格障碍又叫癔症性人格障碍，在ICD-10开始设置的时候没有边缘性人格障碍，只有冲动性人格障碍，然后就将边缘性人格障碍作为一个分型，和冲动性人格障碍放在一起叫做情绪不稳性人格障碍。冲动性人格障碍CCMD-3里面有，在总论里面谈到了。冲动性人格障碍在CCMD-3里的诊断准有八条，其实按照ICD-10定义，这种情况应该属于边缘性人格障碍，边缘性人格障碍是B类型人群障碍的重点。自恋性人格障碍在正式诊断里只有DSM-IV有，见下图。最早出现的人格障碍的类型是什么？它有哪些诊断标准？一、反社会性人格障碍反社会性人格障碍是一种忽视和侵犯他人权益的广泛行为模式，这种人格障碍的主要表现是违反社会秩序，从中获取别人的利益，他们都是执法者追究的对象，经常被刑事拘留和行政拘留。反社会人格障碍是最早出现的人格障碍的类型，所以这个人格障碍名称一直保留，但是反社会人格障碍在临床工作中间很少遇到，这种人大部分都在看守所和拘留所。用一个字形容反社会人格障碍，就是“坏”，坏人的“坏”。反社会性人格障碍的诊断标准，在三个诊断分类中不同：1.DSM-IV在诊断反社会人格障碍的时候，必须在15岁以前就有品行障碍，而且列出了很多的15岁以前的品行障碍的标准。2.CCMD-3里面，把15岁的标准提到18岁，因为人格障碍是成人的诊断。3.ICD-10没有对18岁以前的诊断提出要求，只是提出如果在青少年的时候存在一些品行问题，就更有助于指向该诊断。（一）心理症状长期严重地不负责任，无视社会常规、准则和义务，不能持续地工作或学习，经常旷工和旷课，多次无计划地变换工作，有违反社会规范的行为，已经构成了拘捕的理由，不管是否拘捕。行动没有计划有冲动性，可以没有事先计划的旅游，不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获取个人利益。对他人漠不关心，不承担经济义务，拖欠债务，不赡养子女和父母。这些人不能维持和他人的长久关系，如婚姻，很少维持一年以上。总是责怪别人，对发生冲突的行为进行无理的辩解。对挫折的耐受性很低，容易冲动，甚至出现暴力行为。反复斗殴和攻击别人，也包括无故殴打配偶和子女。他在危害别人的时候没有内疚感，不能从中得到经验，不能从受到惩罚的经验中得到获益。根据CCMD-3的标准，他们在18岁以前就有品行问题，反复违反校规和家规，说谎、偷窃、逃学、吸烟、喝酒，虐待动物和弱小同学，至少2次以上没有向家人说明就外出过夜。过早地发生性关系，多次参与破坏公共财产的活动。参与斗殴和挑起斗殴，被学校开除过或者停学过，被拘留过或管教过。从小就是一个坏孩子。（二）症状标准这是DSM-IV的症状标准：1.不能遵守与守法行为有关的社会规范，表现为反复从事可能遭到拘捕的活动。2.欺骗，表现为反复说谎，为了个人利益或快乐而使用化名，或利用别人。3.冲动性或事前缺乏计划。4.易激惹和好斗，表现为反复的斗殴或攻击行为。第三条和第四条很像冲动性人格障碍的特点。5.无视自己或别人的安全。6.一贯不负责任，表现为多次无法坚持至始至终的工作或承担经济上的义务。7.缺乏同情心，表现为对伤害，虐待或偷窃他人淡然视之或为自己寻找理由。这七条在询问的时候需要一些技巧。如撒谎、欺骗，谁都不愿意说自己欺骗，但熟悉后，他可能为了显摆告诉你一些欺骗的事实。案例：十多年前香港一个长期从事黑社会活动的犯罪人员在大陆被抓住，进行审讯的时候，他什么都不说。但是后来派了一些人和他一起生活，和这些人熟悉后，他为了显摆，讲他自己原来犯罪事实。在临床工作中间也见到过一些反社会性的人格特征，其表现是反社会人格，有冲动性、欺骗，然后很难承担责任，总是虐待他人。第一次来看病的时候配偶陪着，过了一段时间之后，由于家庭暴力分开了。他在外面又找了一个女人，这个女人还没有离婚，他就催促这个女人离了婚跟着他，一段时间之后，又因为矛盾分开了。这是反社会性人格，在婚姻上很难保持持久，是他们很常见的问题。反社会人格的问题，应该请警察来管，大夫和心理工作者很难把他们医好。冲动性人格障碍有哪些心理症状及基本特征？其症状标准包括哪些？二、冲动性人格障碍冲动性人格障碍是ICD－10特有的诊断，它以缺乏冲动控制为特点，用一个词表示即“冲动”，他们伴有情绪不稳定、暴力和威胁行为，尤其在受到批评的时候。（一）心理症状冲动性人格障碍具有如下的心理症状：容易和他人发生冲突和争吵，如果受到批评、阻碍时更激烈。还有突发的愤怒和暴力倾向，对冲动行为不能自控。对事物的计划和预见能力明显受损，难以坚持没有即刻奖励的事情。（二）基本特征情绪活动的不稳定和反复无常，并在这个基础上产生冲突行为：他们容易冲动，做一些危险的事，冲动是不稳定的表现；他们有明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向，容易发怒和焦虑紧张。（三）症状标准1.明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向。2.易与他人发生争吵和冲突，特别是当冲动行为受阻或受到批评。3.有突发愤怒和暴力倾向，对导致的爆发行为不能控制。4.不能维持任何没有即刻奖励的行为。5.不稳定的反复无常的心境。冲动性人格障碍症状条目，前四条表示冲动性，第五条是不稳定的反复无常的心境，其实心境的说法是错误的，应该是反复无常的情绪。冲动性人格障碍以冲动性为主，冲动性及情绪不稳也是边缘性人格障碍特征。而冲动性人格障碍是ICD－10特有的，DSM-IV没有冲动性障碍。符合三条可以诊断冲动性人格障碍，如果在这个基础上再符合边缘性人格障碍的条目，就诊断为边缘性人格障碍。什么是边缘性人格障碍？其诊断有哪些注意要点？三、边缘性人格障碍上图是表示边缘性人格障碍的示意图，圆中是边缘性障碍，上面两个曲线分别是精神分裂症和情感性障碍，精神分裂症和情感性障碍中间交接的地方是分裂情感。神经症和精神分裂症情感性障碍很容易鉴别，它们中间没有交叉。曲线下面是神经症，而中间的圆是边缘性障碍，即边缘性障碍跨着精神分裂症、情感障碍、神经症，这个图来自世界上最著名的精神病学书《综合精神病学》。边缘性精神障碍在DSM-IV里面的诊断条目有九条，在临床工作中间我们经常可以看到一些人曾经被诊断精神分裂症、情感性精神病，又被诊断为神经症，这种人很可能是边缘性障碍。非常遗憾的是，国内对边缘性人格障碍的研究很少，大部分医生不认识边缘性人格障碍。但是国内不清楚边缘性人格障碍，前不久有个稿件中，报道了一例边缘性人格障碍，是通过全市的大会诊确诊的。因为诊断标准中提出，边缘性人格障碍不符合中国国情，但是现在大部分精神科医生同意用边缘性人格障碍这个诊断，没有文献说明边缘性人格障碍不符合中国国情，只有ICD－10的前言里面有这句话。边缘性人格障碍确实非常常见，有个病例曾经有精神分裂症的诊断，有抑郁症情感病的诊断，有神经症的诊断。而且病史记载他曾经有过一过性的妄想，有过反复自杀的行为，有情绪不稳。边缘性人格障碍在DSM-IV里有九条标准，然后就其余六条进行询问，病人回答全有。病人还提出没有医生就这几条标准问过他，可见我们对边缘性人格障碍不熟悉，容易误诊。（一）基本特征边缘性人格障碍的基本特点是心理活动不稳定，如果用一个字来概括这种人格障碍很难，只能用一个词就是不稳定。在DSM-IV里面认为边缘性人格障碍有四个方面的问题：不稳定的人际关系、不稳定的情绪、不稳定的自我意向及冲动性，这四个方面表现就是冲动性。欧洲的精神病学家认为，既然有多方面不稳定，不符合一个方面，所以他们反对边缘性人格障碍的诊断。但是我们可以看到，精神障碍分类里有些病也是特征性很复杂的，如精神分裂症，可以有幻觉，言语上幻听，有妄想，思维破裂，行为紊乱，目僵，还有隐性症状。不可能同时存在这些症状，但都属于精神分裂症。边缘性人格障碍的症状看起来不稳定，其实表现的是心理活动，是停留在青春期的成年人，青春期的心理特征是不成熟和展示的不稳定。边缘性人格障碍的心理不稳定是持续的，容易以理想化和贬低两种极端的态度来对待别人，造成人际关系的紧张。他们对自己的认识也不稳定，可能提出这样的问题：“我是谁？我应该相信什么？”经常有边缘性人格障碍的人用这个问题来问医生。自我意向的不稳定，平常检查中很难注意到。他们情绪也经常不稳定，容易突然地发怒和焦虑，但持续时间不长，所以是情绪问题，不是心境问题。他们也容易冲动，做一些危险的事情。反复自杀即表现了他们情绪的不稳定，也表现了自我意向的不稳定。不稳定是一种动态，把握动态中的心理特征的本质，需要足够的识别能力。边缘性人格障碍的基本特点是（）A.长期严重地不负责任B.缺乏冲动控制C.心理活动不稳定D.有突发愤怒和暴力倾向正确答案：C解析：边缘性人格障碍的基本特点是心理活动不稳定。（二）症状标准边缘性人格障碍的诊断条目一共有9条：1.极力避免真实和想象的被人抛弃。这是精神科临床检查中很少问到的问题，对于边缘性人格障碍它具有第一重要的意义。这里面既可以反映其人际关系的不稳定，也可以反映自我意向的不稳定，他感觉自己被人抛弃了。2.以“理想化”和“贬低”两个极端的不稳定的紧张的人际关系的类型。他们像孩子一样，孩子看电视的时候经常问一个问题：“这是好人还是坏人？”边缘性人格障碍的人就是这样，把周围的人都分成好人和坏人，敌人和朋友，中间的人没有。他们的人际关系简单化、极端化。3.认同障碍：显著和长期不稳定的自我意象或自我感。他们经常会想：我不知道我是谁，我不知道该相信什么。4.至少在两个方面具有可能导致自我损害的冲动行为，在DSM-IV里面这些自我冲动行为有：吸毒、随便的性关系、大量的采买，以至于把钱都用完了，还有就是大量地吃喝、疯狂驾驶。5.反复发生的自杀行为，或威胁，或自残行为。这种反复自杀主要表现为姿态，是一种威胁，是一种自残，当然威胁过头了，也可能自杀成功。但边缘性人格的自杀多数有姿态性，所以才能反复。6.由于显著的心境变化导致情绪不稳定。他们的心情像天气一样，刚才还是晴空万里，突然就是电闪雷鸣。7.慢性的空虚感。慢性的空虚感描述不清楚的时候，可能。被认为是一种抑郁状态，他觉得没有意义，生活没有意义，没有目标。8.不适当的强烈发怒或者难以控制的发怒，这是冲动性人格障碍里面的，但是边缘性人格障碍只有第四条和第八条才是冲动性人格障碍一部分，表现了冲动性。当然这些条目里面，其他条款也可以表现冲动性，有反复自杀的行为姿态也是冲动性人格障碍的行为。9.边缘性人格障碍有不稳定的人际关系，不稳定的情绪，不稳定的自我意向，冲动性，这四个方面关系不密切，就是短暂的和应激有关的偏执观念和严重的分离症状。请注意，人格障碍里面只有边缘性人格障碍才提出分离症状，偏执观念和分离症状出现以后，很容易被诊断精神分裂症。他们的情绪，第六条心境变化也容易诊断为情感病。这9条诊断条目，各个条目之间一致性很高，合并性人格障碍7个条目一致性也非常高，每一个条目都应该和6个条目相鉴别。但是边缘性人格障碍9个条目，基本上是9个不同方面的事情，需要相互鉴别。边缘性人格障碍在我国非常常见，只不过我们熟视无睹，因为CCMD－3里面没有边缘性人格障碍。B类型人格障碍首先就应该了解边缘性人格障碍，这是最常见的。表演性人格障碍的基本特征是什么？四、表演性人格障碍表演性人格障碍是一种过分情绪化和追求注意的广泛行为模式为特征。这种人格障碍主要表现为情绪表现强烈，行为过分夸张，这些强烈和夸张都是为了引起和维持别人的注意，失去了别人的注意和兴趣，他们会感到很痛苦。表演性人格障碍又称癔症性人格障碍，在表演性人格障碍的基础上产生的癔症是最经典的癔症。但是我们见到的表演性人格障碍很多到了中年才来看病，有些是女青年，到了中年，青春期已经过去了，她们的容貌很难再引起别人的注意了，这时她感到很痛苦，来寻求医生的帮助。（一）基本特征表演性人格障碍的基本特征是过分的情绪化，他们夸张的表现可以影响他们的人际关系。由于人们的注意中心很难长