肠套叠

肠套叠川北医学院附属医院儿外科周柯均肠套叠的定义：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。疾病概述肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。小儿的上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。继发性肠套叠多发生在成人有病变的肠管，如良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连以及梅克尔氏憩室，可影响肠管的正常蠕动，成为肠套叠的诱发因素。临床上常见的是原发性肠套叠即急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期，以4～10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。是婴儿时期最常见的急腹症。病因1.急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）饮食改变生后4～10个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。（2）回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。（3）病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。（4）肠痉挛及自主神经失调由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。（5）遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史。（6）先天性肠管畸形和其他器质性疾病如美克尔氏憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。病理（Pathology）肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。肠套叠的构成套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部(外筒)，中层为套叠肠段的折入部(中筒)，最内层为套叠肠段的返回部(内筒)，套入部的前端称为头部．套叠肠段的人口处称为颈部、系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中筒与内筒之间。头部套入部颈部鞘部肠套叠的构成分型：简单肠套叠—绝大多数复套—少数病例整个简单的肠套叠再套入远端肠管内肠套叠的病理类型：•约50一60％约30%约10％特点：回盲瓣是头部特点：回肠是头部特点：复套，回肠套入回肠盲肠、阑尾套入结肠内穿过回盲瓣进入结肠后再套入结肠内•较少见很少见极少见病理改变：血液循环障碍。充血水肿。坏死穿孔。鞘部收缩颈部压迫血循环障碍肠套叠套入部肠管充血水肿时间发黑坏死过度膨胀小动脉受压鞘部肠管呈小块缺血性坏死穿孔临床表现小儿肠套叠分为：婴儿肠套叠（1岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠多为原发性肠套叠，临床特点如下：1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10～20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。（2）呕吐初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。（3）腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。（4）果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后6～12小时排血便，早者在发病后3～4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。（5）肛门指诊有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。（6）全身状况依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。病情观察(1)腹痛与呕吐的观察:病情早期患儿为突然阵发性哭闹每次持续5~6分钟，间隔30分钟，哭声较大，伴有面色苍白、出汗、双腿蜷缩、双臂乱动。疾病中晚期，哭闹呈持续性，患儿低声呻吟伴有面色苍白，精神萎靡，患儿哭闹期间应密切观察不应使用镇定剂，以免掩盖病情。(2)腹部情况的观察:发病早期的患儿腹部柔软，无明显的腹胀，在患儿哭闹后间歇期由右下腹向上腹部触摸，可在脐上或右上腹触及腊肠样肿块。中晚期患儿出现明显腹胀，不易触及腹部肿块。(3)大便的观察和肛门指诊:发病后多数患儿有1~2次正常大便，4~12小时后出现果酱样血便对仅有阵发性哭闹伴有呕吐和腹胀而无典型果酱样血便和腹部肿块的患儿，应做肛门指检，指诊发现指套染有血性粘液时应高度怀疑肠道套叠的可能，应尽早行空气或钡剂灌肠。检查1.腹部超声：为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。↙检查2.空气灌肠：在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。3.CT检查：CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在cT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。:诊断当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床有10%～15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1～2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及包块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。治疗方法小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。治疗方法1.非手术疗法凡是病程在48小时内的原发性肠套叠，患儿全身情况良好，可以给予灌肠疗法治疗。在灌肠疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，空气灌肠气体压力可为8.0～12.OkPa60～100mmHg）。肛门插入Foley管，注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐加压后可见套叠肠管逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。二、灌肠复位后的观察(1)灌肠复位成功后可有大量臭气和粪便排出，腹部肿块消失.(2)患儿停止哭闹并很快入睡，给予口服活性炭0.6~1克，观察大便颜色、性质，如在6~8小时后有炭末排出可口服少量开水无呕吐后可适量进食对复位成功的患儿仍需密切观察，如出现精神不佳，呼吸困难和腹胀明显，应警惕肠穿孔的可能，应立即通知医生，并积极配合处理。2.手术疗法手术治疗的指征为：（1）肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。（2）发病超过24～48小时，临床疑有肠坏死者。（3）复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。（4）成人肠套叠。手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。肠套叠肠套叠（息肉）谢谢！