冠心病诊疗规范

冠心病的诊断和规范化治疗内容介绍冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置●心绞痛型●心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类冠心病危险因素（riskfactors）高血压糖尿病血脂异常吸烟冠心病家族史者肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand典型心绞痛的诊断要点•疼痛的部位（有无放射痛）•疼痛的性质•疼痛的持续时间•疼痛的诱发因素•疼痛的缓解因素•有无伴随症状（大汗、濒死感）胸痛的性质(Compression)•压迫样，闷压感（30-40%）•紧缩、悬吊感（10-20%）•烧灼样痛（10-20%）•刺痛，刀割样痛（5-10%）•隐痛（10-20%）•胸部不适（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病•胸壁疾病–带状疱疹–肋间神经炎–肋软骨炎–胸壁外伤•心血管系统–心肌梗死？–心绞痛？–主动脉夹层？–心包炎？–肥厚性心肌病•呼吸系统–肺栓塞–胸膜炎–肺癌–气胸•消化系统–膈下脓肿–肝脓肿–脾梗死–急性胃炎•纵隔、食道疾病–食管炎–食管癌–食管裂孔疝–纵隔肿瘤–纵隔炎•神经精神系统–癔病–过度换气综合征病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？•胸痛的持续时间和诱发因素最重要•若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％心绞痛可能性小（5％）的疼痛表现•胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）•原发于中腹或下腹的疼痛•胸痛范围局限，可以1指尖定位•胸部有触痛或压痛•持续数小时的胸痛•持续时间非常短的胸痛15s•向下肢放射的疼痛冠脉狭窄程度与劳动耐力关系•＜50%，无症状•50%~75%，中重度体力活动有症状•75%-90%，中度体力活动有症状•＞90%，轻度体力活动或休息会有症状危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识•没有冠心病危险因素不能排除冠心病•症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性•单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病•没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病冠心病诊断常见误区通过几个病例来简单诠释一下第一个误区：过度依赖冠脉造影•知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准•“金色的光芒笼罩一切”•忽略仔细询问病史•不再认真听诊•诊断思维局限于冠心病Case1难治的“劳力型心绞痛”男性，58y以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查无高血压和糖尿病史主管医生也未重视患者查体情况诊断考虑：冠心病劳力型心绞痛Case1院外心电图：非特异性ST-异常Case1院外心脏超声LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E1结论：1.左室流出道血流速度加快2.左室舒张功能减退Case1外院Holter结果窦性心律平均心率78bpm偶发房性早搏偶发室性早搏Case1外院冠脉造影结果和处理择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄结论：冠心病轻度冠脉病变处理：●CAG病变不重，无需介入治疗●阿司匹林硝酸酯类和降脂等药物●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查Case1外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低Case1外院出院后情况出院诊断：冠心病稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊门诊查体：胸骨左缘可及2/6SM，给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音Case1我院心脏彩超结果LV50mm室间隔19mm左室后壁14mm左室流出道压力阶差64mmHg二尖瓣SAM现象Case1修正诊断和处理肥厚性梗阻型心肌病给予卡维地洛12.5mgBid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻近1年来未再发作Case1来带的启示冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他不能仅依靠有创检查查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case2体检发现“心肌缺血”•男性46岁•某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查•无症状、活动耐力很好•高血压病史5年，未服药•血脂正常、血糖正常Case2一度导致患者抑郁的心电图改变Case2就诊经历•在一家地级三甲医院就诊•冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常•告知患者有猝死可能•病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐•心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常Case2启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有•可见于其他器质性心脏病–高血压病心肌疾病心包疾病•可见于心肌梗死.•可见于电解质紊乱•可见于药物的影响•可见于其他系统疾病病人:胆道、脑•可见于正常人第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3难以治愈的“咽喉疼痛”男性，42岁主诉：间断咽喉部疼痛3年，加重1天现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。既往史：高血压病15年，吸烟20余年Case3查体T：36.5℃，P：76次/分R：18次/分，Bp：130/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率76次/分，未闻及杂音肝脾未触及，双下肢无水肿Case3实验室结果和辅助检查D-二聚体：52.39ng/mlCTnT：124ng/mlALT：27U/LAST：21U/LBUN：6.6mmol/LCr：91umol/LTC：5.31mmol/LLDL-C：3.62mmol/LCK：121U/LCK-MB：19U/L胸部正位片未见异常彩超：LV50mm，EF76%，左室肥厚Case3入院ECGCase3入院诊断和处理冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高心肌梗死高血压3级极高危组肠溶阿司匹林片100mg1次/早氯吡格雷片75mg1次/早阿托伐他汀片40mg1次/晚贝那普利片10mg1次/早低分子肝素钙针5000UQ12h硝酸甘油针10mg泵入维持Case3冠脉造影结果和进一步处理左主干正常前降支近段100%闭塞回旋支近段70%-80%狭窄右冠状动脉中段100%闭塞处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失Case3启示注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛以偏头痛为主诉的心绞痛诊断胆囊炎，作了手术仍然疼考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效外科手术后发生急性心肌梗死小结冠心病心绞痛诊断•危险因素•症状•症状性心电图改变•进一步检查：心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA冠脉造影急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定义•以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征•根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMIUAPACS的临床分型ACS病理生理◆冠状动脉粥样斑块破裂◆斑块腐蚀、溃疡或出血◆冠状动脉痉挛◆血小板聚集◆心肌血流灌注减少LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.中层–T淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）–“激活的”内膜平滑肌细胞(HLA-DR+)–正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部增厚的内膜管腔脂质沉积泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.ACS病理生理The“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块的特征）Non-vulnerableplaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件VulnerablePlaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高非ST段抬高ACS的诊断◆不稳定型心绞痛（UAP）:相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（STEMI24h-1月出现心绞痛）◆非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、CK-MB，cTNT，cTNI水平升高高限两倍CK-MB18-24h高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断STEMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素：ACS心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白：三种亚型:TnI、TnT、TnCTnI只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死血浆TnI或TnT升高可诊断STEMI肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达ACS危险分层初步判断方法解决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏事件NSTE-ACS防治措施解决血管腔问题—恢复正常管腔—再狭窄☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACS治疗思考抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂抗凝治疗：普通肝素（UFH)或低分子肝素（LMWHs)抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂调脂治疗：他汀类血运重建：CAG+PCI、CABG注意：NSTEMI/UA