欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读

686ChineseJournalofPracticalInternalMedicineAugust2015Vol.35No.8指南与共识欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读李全生，魏庆宇DOI：10.7504/nk2015070202中图分类号：R552文献标志码：A关键词：欧洲变态反应与临床免疫学会；严重过敏反应InterpretationofguidelinesfromtheEuropeanacademyofallergyandclinicalimmunologyforanaphylaxis.LIQuan-sheng,WEIQing-yu.AllergicClinicinNO.202HospitalofPLA,Shenyang110003,ChinaKeywords:EuropeanAcademyofallergyandclinicalimmunology;anaphylaxis欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)严重过敏反应指南(以下简称指南)于2014年8月发布在Allergy上。指南相关的工作小组成员来自于欧洲14个国家，由不同的学科和临床背景专家组成，例如急诊、保健、心理、营养等专家。本文就该指南的内容做以详细介绍。1严重过敏反应定义EAACI将严重过敏反应定义为“严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应”。临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题，不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。指南主要关注于IgE介导的严重的过敏反应，同时也涉及到其他机制引起的过敏反应。2流行病学调查严重过敏反应是一个急性的、发病不可预知的疾病。发病时的严重程度不同，流行病学的研究方法也较局限，因此要明确本病发病率较困难。英国的一项研究表明，近20年来严重过敏反应的发病率是逐年增加的，欧洲的10项研究结果表明，严重过敏反应的发病率为(1.5~7.9)/10万(人·年)[1]。而欧洲的3个人口基础学研究表明，严重过敏反应患病率为0.3%，但是总体来说，严重过敏反应病死率低(0.001%)[1]。引起严重过敏反应的主要因素包括食品、药品和昆虫叮咬，其中高达20%的因素是不确定的。流行病学显示，药物和食物是最常见的因素，并且有年龄的差异性。食物是儿童严重过敏反应最常见的原因，是引起花粉过敏和支气管哮喘(哮喘)的重要危险因素。药物和膜翅目毒液引发严重过敏反应在成人比儿童更常见。相对于男性，成年女性严重过敏反应的发生率要高于男性，尤其是素食者和使用非类固醇抗炎药物(NSAID)的女性[1]。药物是住院患者发生严重过敏反应常见的原因，在大多数国家中成年患者严重过敏反应的发生最常见的是应用麻醉药物和神经肌肉阻滞药物，并且女性发病率更高[1]。3临床表现指南阐明了严重过敏反应的临床表现取决于受影响的器官和系统。其症状和体征通常在接触过敏原后2h内发生，食物过敏通常在30min内发生，注射药物或昆虫叮咬则发生过敏反应更快。在严重过敏反应的一系列出现生命危险的病例中，食物过敏、昆虫毒液过敏以及注射用药过敏从症状出现到发生严重过敏反应的中位时间分别被为30，15和5min。在众多严重过敏反应的症状中，皮肤黏膜的症状最常见。最近的一项研究统计了2012例儿童和成年患者发生的严重过敏反应表现，皮肤是最易受影响的器官(84%)，其次是心血管症状(72%)和气道症状(68%)[2]。当然，严重过敏性反应也可以没有皮肤黏膜的表现，而气道和心血管症状或体征也可能作者单位：解放军第202医院变态反应科，沈阳110003通信作者：魏庆宇，电子信箱：[e-mail]6872015年8月第35卷第8期中国实用内科杂志是危及生命。气道症状通常发生在儿童，心血管症状则多见于成人。恶心呕吐症状也可能与严重过敏反应有一定关系(图1)。有研究表明，严重过敏反应发生后的几个小时内，患者血清类胰蛋白酶较发病之前的基线水平升高，而在患儿中食物引起的过敏反应血清类胰蛋白酶的水平通常是正常的[3]。这种基线水平的改变可能对临床诊断严重过敏反应有意义。皮肤点刺试验或体外测试也可以帮助诊断。如果临床诊断有疑虑则有必要进行激发试验或考虑某些潜在的辅因子。4严重过敏反应的危险因素严重过敏反应的危险因素包括患者个人体质和环境因素。但指南中并没有准确的数据来衡量每个风险因素与患者的相关性。4.1生活因素及个体差异包括体力劳动和饮酒，患者的年龄、性别、感染、体内激素水平及心理因素均是严重过敏反应发生的危险因素。4.2相关疾病哮喘和其他特异性IgE疾病是严重过敏反应的危险因素，特别是重度和难治性哮喘。肥大细胞增多症和可能潜在的心血管疾病，同样也增加严重或致命过敏反应的风险。4.3特殊变应原对花生和坚果类过敏患者出现严重过敏反应的风险在增加。对昆虫毒液过敏的人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大细胞增多症、纤溶蛋白酶浓度基线水平增加、应用β肾上腺素受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)以及既往有严重过敏反应病史的患者，过敏反应的症状会更加严重。4.4辅因子(cofactor)辅因子可以增加过敏反应的风险或者加重其病情。指南中的一项前瞻性研究描述了近20%年轻患者的相关因素，包括发热、运动、急性感染、月经前、情绪应激等。非甾体抗炎药和饮酒可能加重食物引起的过敏反应。运动激发的过敏反应、食物激发的过敏反应以及运动后诱导发生的过敏反应，成人比儿童更常见。运动激发的严重过敏反应，其发病的症状和体征都是运动相关性的，这种诱发是广泛作用于全身的。在同一个运动状态下食物诱导的严重过敏反应，也不是完全相同的。5严重过敏反应的临床诊断和鉴别诊断指南的诊断标准可以帮助医生鉴别可能出现的严重过敏反应，从而提高临床医生对疾病的认识，具有较高的敏感性和良好的特异性。符合以下3条中的任何1条，即可诊断严重过敏反应：(1)急性起病(几分钟到数小时)，累及皮肤和(或)黏膜组织(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)，以及下述至少1项：①呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。②血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。(2)接触可疑变应原或其他激发因素后(几分钟到数小时)出现下述至少2项症状：①皮肤黏膜受累(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)。②呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。③血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。④持续性胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。(3)暴露于已知变应原后(几分钟到数小时)，出现低血压：①婴幼儿：低收缩压[依年龄各异，1~12个月为70mmHg(1mmHg=0.133kPa)；1~10岁为70mmHg+(2×年龄)；10~17岁低于90mmHg]或收缩压下降30%。②成人：收缩压低于90mmHg或较基线水平下降30%。指南也明确了不同系统发生严重过敏反应和其他疾病的鉴别方式(表1)[4]。6严重过敏反应的急救管理发生严重过敏反应的患者需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治(表2)。患者的死亡大多是上下气道或心血管受累，因此应该加强对这些临床情况的管理。我们建议肌注肾上腺素仍然是作为严重过敏反应的一线治疗。一但呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。图1严重过敏反应相关的症状及药物的有效性guide.medlive.cn688ChineseJournalofPracticalInternalMedicineAugust2015Vol.35No.8表1与严重过敏反应相鉴别的疾病皮肤与黏膜慢性荨麻疹、血管神经性水肿、花粉相关性食物过敏综合征呼吸急性喉气管炎；气管、支气管梗阻(异物、声带功能障碍)；哮喘的持续状态(未涉及其他组织器官)心血管血管迷走神经性晕厥、肺栓塞、心肌梗死、心率不齐、高血压危象、心源性休克神经精神过度换气综合征、焦虑或恐惧症、躯体型障碍(声带功能障碍、心理性呼吸困难)；分离或转换型障碍(癔病)、癫痫、脑血管事件、精神病、造作性障碍、器质性脑病综合征、昏迷(代谢性疾病和创伤)内分泌低血糖、甲状腺毒症危象、类癌综合征、血管瘤、嗜铬细胞瘤表2急诊急救指南建议方案建议内容证据水平(级别)一线治疗：肾上腺素a.一旦发生严重过敏反应，第一时间给予肾上腺素Ⅳ(C)b.如过敏反应有可能加重，个别情况下考虑早期应用Ⅴ(D)c.大腿中外侧肌肉注射肾上腺素Ⅰ(B)d.患者如需重复注射肾上腺素，至少要间隔5minⅤ(D)e.肌注效果不明显，需要持续输注的患者，建议在有有经验的医师及有心电监护的医疗中心、急诊室或危重症监护室开展Ⅳ(D)二线治疗a.远离引起过敏的诱发因素Ⅴ(D)b.立即呼救，同时评估患者状态Ⅴ(D)c.严重过敏反应发生伴有循环系统功能异常，应给予抬高下肢仰卧位；如果呼吸窘迫，须端坐位；意识不清，须侧卧位Ⅴ(D)d.高流量面罩吸氧Ⅴ(D)e.循环系统不稳定，建立静脉通路(20mL/kg)晶体液Ⅴ(D)f.吸入短效β2受体激动剂，缓解支气管收缩Ⅴ(D)三线治疗a.口服H1或H2受体阻断剂，可能缓解皮肤相关症状Ⅰ(B)b.全身给予糖皮质激素可能降低迟发相呼吸道疾病风险；大剂量雾化吸入激素可能对上气道的梗阻有益Ⅴ(D)监护和出院a.呼吸系统损伤应至少监护6~8h；循环系统不稳定需要监测12~24hⅤ(D)b.在撤掉监护前，应该对未来发生过敏反应的风险进行评估，并给予肾上腺素自动注射器，以防复发Ⅴ(D)c.应该给予患者医嘱单，里面包括避免过敏原的措施及肾上腺素自动注射器的应用说明。专科医生和食物过敏营养学专家的随访。给予患者提供支持的医疗组织的联系信息Ⅴ(D)7严重过敏反应的长期管理的长期管理首先，要了解患者详细的过敏史，并通过皮肤点刺试验或体外试验证实相关过敏原。其次，避免接触过敏原和应用变应原的免疫治疗。最后，给予患者教育，患者自我治疗可以防止过敏反应复发，并处理相关的并发症。通过营养学专家来帮助确认患者如何避免食物的过敏原。患者应该被详细告知存在的隐性过敏原及其他过敏原之间交叉反应。大部分提议都是在专家意见的基础之上建立的(表3)[5]。表3严重过敏反应长期管理的建议建议证据水平(级别)1.严重过敏性疾病的管理方法Ⅲ(C)严重过敏性疾病的管理方法用来防止已确诊的患者未来再次发病，以及对未来发生的过敏反应的认知和治疗2.毒液免疫疗法Ⅰ(A)既往有毒液过敏引起严重过敏反应和全身性皮过敏反应的成人患者给予皮下免疫治疗3.培训a.应给所有患者和儿童医护工作者关于严重过敏反应风险性的临床认知和管理提供培训Ⅴ(D)b.培训肾上腺素自动注射器的应用，并提供给所有对严重过敏反应发生风险的专业的处理Ⅳ(C)c.培训内容应该有针对性的发展Ⅴ(D)d.培训应该覆盖到如何避免过敏原，过敏反应的症状，何时并如何应用肾上腺素自动注射器以及必要的其他管理措施Ⅴ(D)e.标准的程序手册，教育材料以及模拟工具。培训内容和语言应该通俗易懂，容易记忆的Ⅴ(D)4.心理学干预在患者教育中掺杂心理学干预，借此消除患者的焦虑，使孩子和家人在生活、工作、学习以及社会交往中起到良好的作用，即使他们未来面临着发生过敏反应的风险。这些可以以小组的形式完成。一些伴有严重持续焦虑的患者，可能需要更进一步的与医生进行一对一的心理学干预Ⅴ(D)7.1肾上腺素自动注射器的应用指南中明确提出了肾上腺素自动注射器的绝对适应证和相对适应证(表4)，其中符合一种适应证的患者应该给予肾上腺素自动注射器的处方，存在两种或者两种以上的患者，强烈推荐给予其处方。肾上腺素自动注射器的应用也可能有其他的适应证，比如地中海地区对脂质转运蛋白过敏的患者。guide.medlive.cn6892015年8月第35卷第8期中国实用内科杂志目前没有高质量的资料可以帮助决定，提供给每个患者多少肾上腺素。在已经给予管理方案中应需的剂量后，某些患者仍然需要进一步肌注肾上腺素，这些额外应用的肾上腺素，有80%以上的是由医疗专业人员给予的。EAACI指出目前面