CRRT中液体与抗凝管理

主讲洪峰一、基本概念二、液体管理三、抗凝技术第一部分基本概念肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）。连续性肾脏替代治疗（CRRTcontinousrenalreplacementtherapy)时间：？临床上一般将单次治疗持续时间24h（8h以上）的RRT称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。个体化一点体会：影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备第二部分液体管理一、置换液的配置二、超滤率的设置置换液的配置1、置换液的作用2、置换液的配方3、置换液的给入途径对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。•特点：交换过程与溶质分子量大小无关。治疗剂量（置换液速度）不低于35ml/kg/h高容量血液滤过（HVHF）45ml/kg/h~100ml/kg/h置换液配置的原则：1、严格无菌；2、浓度与渗透压接近人体生理把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血因子等成分）南京军总配方：4LA组B组0.9%NaCl3000ml5%NaHCO3250ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl210ml25%MgSO43.2ml10%KCl5~12mlA、B组不在同一通道输注A液：0.9%生理盐水3000ml5％葡萄糖170ml灭菌注射用水820ml10%氯化钙6.4ml50%硫酸镁1.6mlK0配方(无钾)K1配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250mlA液与B液同步(不是同一静脉通道）输入A液浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠112氯111.9(K0)钙1.60镁1.0碳酸氢根0钾00钾12.21钾24.42渗透压mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0),284(K2)置换液配置我科配方第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml＋25%硫酸镁3.2ml根据需要加入10%kcl第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。10%KCL10ml最终离子浓度为3.14mmol/L12ml3.79mmol/L14ml4.42mmol/L16ml5.05mmol/L摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L)摩尔数（mmol）=1000*[质量(g)/分子量(g/mol)]常用分子量：单位g/molNaCl23+35.5=58.5NaHCO323+1+12+16*3=84KCl39+35.5=74.5MgSO4.7H2O24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl240+35.5*2=111A液：0.9%生理盐水3000ml5％葡萄糖180ml灭菌注射用水820ml10%氯化钙6.4ml25%硫酸镁3.2ml10%氯化钾14ml4023.6mlB液：5%碳酸氢钠250mlA+B=4273.6含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3250ml含钠摩尔数：NS3000*0.9%=27g（NaCl）含钠摩尔数1000×（27g/58.5g/mol）=461.5mmol5%NaHCO3250*5%=12.5g(NaHCO3)含钠摩尔数1000×（12.5g/84g/mol）=148.8mmol含钠摩尔浓度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/LA液：0.9%生理盐水3000ml5％葡萄糖180ml灭菌注射用水820ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2ml10%氯化钾14mlB液：5%碳酸氢钠250ml含K液：10%KCl14ml含钾摩尔数：14*10%=1.4g（KCl）含钾摩尔数1000×（1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含钾摩尔浓度：18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L随时根据病情制定个体化置换液配置方案掌握计算方式一点体会：CVVH的优势是持续性，只要足够的时间足以纠正电解质紊乱置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。病人红细胞压积大于40%。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。置换液补充途径后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗超滤率的设置1、液体管理水平2、几个概念3、超滤率设置一级水平二级水平三级水平液体管理的三级水平一级水平最基本的液体管理水平8-24小时为一时间单元适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者超滤率设置：一级液体管理计划除水1200ml,计划进行24h24h静脉补液量：2400ml经胃肠营养：1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氢钠250ml/h200+250=450ml/h一级水平存在问题：容量的波动非动态变化摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血排出量可能变化：不可预测的大小便；机器实际超滤量差异二级水平较高级的液体管理水平每小时的液体平衡适用于血流动力学不稳定者第1h超滤率：100+250+50=400ml第2h超滤率：100+250+50=400ml在该小时内患者尿量100ml第3h超滤率：400-100+300=600ml在该小时内患者进食300ml第4h超滤率：400+100=500ml计划外补液：(化验回示贫血，计划输红悬1U，本小时输注液100ml）二级液体管理计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h）24h静脉补液量：2400ml（100ml/h）经胃肠营养：1200ml(鼻饲300mlqid)碳酸氢钠250ml/h超滤率：250+100+50=400ml1h2h3h4h总量置换液量4000400040004000碳酸氢钠250250250250补液量100100100100+100其它入量003000其它出量010000目标平衡-50-50-50-50设定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300–100250+100+50+100超滤液量4400440046004500实际平衡-50-150+50-50-200CRRT出入量统计表三级水平以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAP等适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量三级水平液体平衡目标：维持PAWP14-15PAWP10-11，补液100ml/LPAWP12-13，补液50ml/LPAWP14-15，均衡PAWP16-17，脱水50ml/LPAWP18-19，脱水75ml/LPAWP20-21，脱水100ml/L液体平衡的目标指单位时间内要求达到的液体平衡计划;可以分为:负平衡——脱水“0”平衡正平衡——补液脱水量的计算CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量=滤出液总量-（置换液量+碳酸氢钠量）举例：置换液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h超滤率600ml/h，CRRT时间8h理论上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8=（600-250）×8=2800ml脱水量的计算实际出超（患者液体平衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量等）举例：置换液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h超滤率600ml/h，CRRT时间8h期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食400ml实际出超=（600-250）×8+（100+500）-（1000+400）=1900ml第一步:容量评估第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量），第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不显性失水第三步:设置超滤率超滤率设置：容量的评估:不要忽视病人主诉举例1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不显性失水800ml）2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）=2900ml超滤率=2900/8+250=612一点体会：起始超滤率要小;CVVH期间超滤率可以偏大；第三部分抗凝技术抗凝药物：肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸橼酸抗凝法(RCA)其他抗凝药物抗凝药物：个体化普通肝素抗凝机制1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）结合，加速其对凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa抑制凝血酶生成3、还可促使血小板聚集使其减少。普通肝素抗凝优点1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广。2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝素)普通肝素抗凝缺点1、出血2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症（HIT）肝素抗凝治疗方案：首剂：给予肝素1000~5000U或30-100u/kg维持量：5-15u/kg.h个体化普通肝素抗凝监测指标1、APTT：1.5~2倍2、ACT:活化凝血时间200-250S(150-170)滤器后血液留取标本动脉端静脉端血滤器肝素鱼精蛋白鱼精蛋白-肝素局部抗凝法1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能会导致出血。多发生在血液净化结束后3~4h。2、鱼精蛋白过敏低分子量肝素(LMWH)抗凝机制LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小，因此出血的并发症相对普通肝素较少。1、价格高2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很大差异，推荐剂量难以统一4、无常规的监测指标低分子量肝素(LMWH)缺点1、抗Xa活性：临床无法开展2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化低分子量肝素(LMWH)监测指标1、首剂：15~20U/Kg2、维持剂量：5~10U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)剂量枸橼酸钠抗凝动脉端静脉端血滤器枸橼酸盐钙剂枸橼酸盐局部抗凝法枸橼酸钠适应症1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长2、使用禁忌：①严重肝功能障碍。②低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。③代谢性碱中毒、高钠血症。4%枸橼酸方案Ca剂方案（血流速120ml/min）血液流速（ml/min）枸橼酸钠泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4•枸橼酸钠初始剂